Идет загрузка документа (19 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

ДОВІДКА N ___
про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник
  

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину _________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/
                                                    загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________
                                 (код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10*)

4. Звільнення від роботи:

З
(число, місяць, рік)

До
(число, місяць, рік)

Посада та прізвище лікаря

Підпис лікаря

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Видано продовження довідки N _____________________

М. П.

6. Приступити до роботи з "___" ____________ 20__ року
Лікар ____________________________________________
                                          (прізвище, підпис)


____________
* МКХ-10 - Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.


 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки N ___
 

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник
  

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину__________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/
                                                    загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________
                                 (код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10)

 
4. Звільнена (звільнений) від роботи

 

з ___ ____________ ____ року

 

по ___ ____________ ____ року

 

М. П.

Лікар, який видав довідку ______________________________
                                                                   (прізвище, підпис)

Особа, яка отримала довідку ___________________________
                                                                     (прізвище, підпис)


Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок.


Опрос