Идет загрузка документа (41 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ______________________________________________________________
   ______________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ______________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                               |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 085/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА ДІЛЬНИЧНОЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ
протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)

Дата початку заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)


1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________________________________________________

2. Місце проживання (реєстрації)/перебування хворого _____________________________________________________________________________

3. Дата народження                             |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                               (число, місяць, рік)

4. Прізвище, ім'я, по батькові дільничної медичної сестри ___________________________________________________________________________

5. Діагноз хворого

6. Дата встановлення діагнозу            |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                               (число, місяць, рік)

7. Склад сім'ї хворого на туберкульоз


Перелік осіб, які проживають із хворим на загальній житловій площі

Рік народження

Дата взяття на облік

Ступінь родинного зв'язку

Місце роботи/
навчання
(за наявності)

Посада

Дата

Діагноз

МБТ +/-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Шкідливі звички:

алкоголізм - 1

 


, тютюнопаління - 2

 


, наркоманія - 3

 


, інші - 4

 


 


9. Житлово-побутові умови

9.1. Сім'я займає: окремий будинок, окрему квартиру з ____________ кімнат, у квартирі - кімнату, частину кімнати, місце в гуртожитку (необхідне підкреслити)

9.2. Квартира знаходиться на __________ поверсі, суха, сира, світла, темна, тепла, холодна (необхідне підкреслити)

9.3. Площа, яку займає сім'я, має ______________ квадратних метрів

9.4. Кімната хворого має ________________ квадратних метрів

9.5. В одній кімнаті з хворим постійно проживають дорослих _____________ і дітей ________________ (включаючи хворого), у тому числі:

                         дітей до 3 років включно _____________________
                                  від 4 до 7 років включно ________________
                                  від 8 до 14 років включно _______________
                                  від 15 до 17 років включно ______________

9.6. Опалення приміщення: централізоване, автономне (підкреслити)

9.7. Каналізація: є, немає; освітлення: електричне, інше (підкреслити)

9.8. Число контактів у квартирі ______________, з них:

                         дітей до 3 років включно _____________________
                                  від 4 до 7 років включно ________________
                                  від 8 до 14 років включно _______________
                                  від 15 до 17 років включно ______________

10. Гігієнічні умови

10.1. Засіб знищення мокротиння ____________________________________
_________________________________________________________________

10.2. Запобіжні заходи при кашлі _____________________________________
_________________________________________________________________

10.3. Постіль: окрема, загальна (підкреслити) ___________________________
_________________________________________________________________

10.4. Чи є плювальниця ____________________________________

10.5. Окремий посуд ______________________________________

10.6. Окремий рушник _____________________________________

10.7. Прання та сушіння білизни _____________________________

10.8. Умови зберігання чистої та брудної білизни _______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

10.9. Догляд за житлом, дотримування чистоти (провітрювання приміщення, вологе прибирання тощо) _______________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

11. Харчування сім'ї

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

12. Умови праці хворого на туберкульоз

12.1. Тривалість роботи ____________________________________

12.2. Зміна _______________________________________________

12.3. Обставини та особливі умови виробництва ______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

12.4. Зауваження дільничної медичної сестри до умов праці хворого на туберкульоз ____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

13. План оздоровлення вогнища

Дата виконання

Лікар-
фтизіатр
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Щоденник*

____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 4, запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом дільничної медичної сестри.

15. Результати роботи в сім'ї за рік

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                    Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

                                                                                                                                     Дата ____________________ Лікар-фтизіатр ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

Опрос