Идет загрузка документа (105 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Амбулаторная карта больного туберкулезом

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ______________________________________________________________
   ______________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ______________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                        |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 081/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

АМБУЛАТОРНА КАРТА ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ N ___

Дата заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Дата взяття на диспансерний облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)


 

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________


2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


4. Місце проживання (реєстрації) / перебування хворого (на момент реєстрації випадку) _______________________________________________
____________________________________________________________________________ контактний телефон ____________________________

5. Місце роботи (за наявності) / навчання хворого (для дітей - найменування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу) __________


6. Посада (професія, спеціальність) хворого _____________________________________________________________________________________


7. Соціальний статус хворого: службовець - 1, робітник - 2, домогосподарка - 3, пенсіонер - 4, безробітний - 5, емігрант - 6, біженець - 7, без

постійного місця проживання - 8, ув'язнений - 9, інше - 10 (необхідне зазначити, вписати)

 


 


8. Інвалідність: загальна - 1, інвалід Великої Вітчизняної війни - 2, інвалід війни - 3, інвалід внаслідок Чорнобильської катастрофи - 4;

 

причина інвалідності: туберкульоз - 5, інше захворювання - 6 (вказати яке) ____________________________________________________

 


група інвалідності __________________________________________________________________________________________________________


9. Зміна місця проживання (реєстрації) / перебування, роботи та спеціальності _______________________________________________________


Зміна місця проживання (реєстрації) / перебування

Зміна місця роботи (спеціальності)

дата

нове місце проживання

дата

нове місце роботи, інша спеціальність

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Квартира ізольована/комунальна; кількість кімнат у квартирі ________; хворий(а) перебуває в кімнаті один (одна)/із сім'єю; кімната: світла, темна, холодна, суха (необхідне підкреслити, вписати) ___________________________________________________________________________

11. Кількість випадків захворювань на туберкульоз у сім'ї хворого __________________________________________________________________

11.1. Дані про членів сім'ї хворого


Прізвища, імена, по батькові батьків та родичів, які контактували з хворим

Дата профілактичного огляду на туберкульоз

Результат профілактичного огляду

1

2

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Контакт із хворим на туберкульоз: випадковий, постійний, виробничий, у навчальному закладі тощо (необхідне підкреслити, вписати)
_________________________________________________________________________________________________________________________

12.1. Дата виникнення перших симптомів захворювання          |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                         (число, місяць, рік)

12.2. Дата звернення за медичною допомогою до закладу охорони здоров'я          |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                  (число, місяць, рік)

12.3. Дата звернення до протитуберкульозного диспансеру (фтизіатричного кабінету)           |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                                          (число, місяць, рік)


 13. Найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого до протитуберкульозного закладу
  

 13.1. Захворювання виявлене при: профілактичному медичному огляді, зверненні за медичною допомогою (підкреслити)
  

Дата

Діагноз

Категорія

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

 13.2. Дата реєстрації випадку захворювання (після засідання центральної лікарсько-консультаційної комісії)     |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                                                                                    (число, місяць, рік)

14. Перенесені захворювання

у віці

 

у віці*

15. Материнство

Скільки вагітностей _________ Народилось дітей живими ___________

Мертвонароджених _____________ Штучних абортів _______________

Самовільних абортів _____________

Перебіг останньої вагітності _____________________________________

Менструація з ____________ років, з розладами з ______________ років

 
16. Розвиток дитини

Яка дитина за рахунком __________, вага при народженні __________

Народження в строк: так, ні (підкреслити)

Грудне вигодовування до ______________, прикорм з ______________

У цей період харчування: грудне, штучне, змішане (підкреслити)

У якому віці прорізались зуби ___________________________________

У якому віці дитина почала сидіти ____________, ходити ___________

Дитина зростала: слабкою, міцною (підкреслити)

кір

 

пневмонія

 

кашлюк

 

плеврит

 

скарлатина

 

малярія

 

дифтерія

 

сифіліс

 

тиф і паратиф

 

інші захворювання (вказати)

 

бронхіт повторний

 

перенесені операції

 

патологія періоду новонародженості

 

 14.1. Супутні захворювання

 

 

 

 

 

 

 17. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________________________
  

 

 

18. Загальний стан: задовільний, незадовільний; схуднення: так, ні; температура: нормальна, субфібрильна, фібрильна, підвищена; пітливість: є, немає; кашель: сухий, з харкотинням, з гнійним харкотинням, скільки часу (необхідне підкреслити, вписати) ______________________________

Задуха: є, немає (підкреслити)

Характеристика кровохаркання: (коли, кількість виділеної крові) ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

Голос: чистий, хриплий, афонія; біль у горлі: під час їжі, незалежно від прийому їжі (підкреслити) _______________________________________

Початок і перебіг цього захворювання** ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

18.1. Вперше виявлено захворювання (число, місяць, рік), наявність мікобактерій туберкульозу та резистентності до протитуберкульозних препаратів
_________________________________________________________________________________________________________________________


 

____________
* Якщо можливо встановити.

** Заповнюється в момент звернення до закладу охорони здоров'я.

18.2. Характер і тривалість раніше проведеного протитуберкульозного лікування: стаціонарного, амбулаторного, санаторного (хіміотерапія, хірургічні втручання тощо) ___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________


 

19. Обстеження хворого
(заповнюється в момент звернення до цього закладу охорони здоров'я)

     Загальний стан та розвиток (відповідно до віку)

Зріст

Вага

Артеріальний тиск

Пульс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Шкіра та слизові оболонки ____________________________________________________________________________________________________
  

Кістки тулуба і м'язи _________________________________________________________________________________________________________
  

Органи дихання ____________________________________________________________________________________________________________
  

Нервова система ____________________________________________________________________________________________________________
  

Серце _____________________________________________________________________________________________________________________
  

Органи травлення ___________________________________________________________________________________________________________
  

 

Печінка ____________________________________________________________________________________________________________________
  

Селезінка __________________________________________________________________________________________________________________
  

Сечостатева система _________________________________________________________________________________________________________
  

Відхилення від норми в інших органах __________________________________________________________________________________________
  

 

 

Лімфатичні вузли

група

сторона

розмір

консистенція

рубці

група

сторона

розмір

консистенція

рубці

шийні

 

 

 

 

пахвові

 

 

 

 

потиличні

 

 

 

 

торакальні

 

 

 

 

підщелепні

 

 

 

 

ліктьові

 

 

 

 

підбородочні

 

 

 

 

пахові

 

 

 

 

надключичні

 

 

 

 

інші (вказати)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20. Протитуберкульозні щеплення

Щеплення БЦЖ

Реакція Манту

Проба з АТР

 

дата (число, місяць, рік)

вакцина

наявність рубчика

розмір рубчика

ускладнення
(вказати які)

дата
(число, місяць, рік)

результат

дата
(число,
місяць,
рік)

результат

виробник

серія, доза

Вакцинація

 

 

 

 

 

 

х

х

х

х

Ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Дані рентгенологічних досліджень за період спостереження

Дата
(число, місяць, рік)

Висновок лікаря-рентгенолога

Лікар-рентгенолог
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. Дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу

Дата
(число, місяць, рік)

Заклад охорони здоров'я, де проводилось дослідження

Матеріал

Результат мікроскопії

Результат дослідження культури

Результати тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів

дата (число, місяць, рік)

чутливість

дата
(число, місяць,
рік)

стійкість

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23. Дата останнього профілактичного рентгенологічного обстеження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

24. Дата дотестового консультування на вірус імунодефіциту людини

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

25. Дата тестування на вірус імунодефіциту людини

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


26. Перебуває на обліку в кабінеті інфекційних захворювань: так - 1, ні - 2

 


, з якого часу (дата) |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                             (число, місяць, рік)


27. Отримує антиретровірусну терапію (АРТ):

котримоксазол

з

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

по

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

АРТ іншими препаратами

з

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

по

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


 

 28. Стан працездатності хворого

Облік тимчасової непрацездатності

Динаміка стійкої непрацездатності

дата видачі листка непрацездатності

діагноз

дата переогляду на МСЕК

група інвалідності

внаслідок туберкульозу, інших захворювань (вказати)

з
(число, місяць, рік)

по
(число, місяць,
рік)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 29. Обстеження лікаря-отоларинголога

Дата
(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 30. Обстеження лікаря-пульмонолога

Дата
(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 31. Обстеження лікаря-хірурга

Дата
(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 32. Обстеження лікаря-фтизіатра*

Дата
(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 2.

 33. Дані диспансерного спостереження*

Дата
(число, місяць, рік)

Дані диспансерного обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 3.

 34. Епікриз*

Дата
(число, місяць, рік)

Результати спостереження та лікування на кінець поточного року, план на наступний рік

Лікар
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос