Идет загрузка документа (10 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Направление в санаторий для больных туберкулезом

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   __________________________________________
   __________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   __________________________________________

Код за ЄДРПОУ                              |_|_|_|_|_|_|_|_|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової
документації
N 078/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

НАПРАВЛЕННЯ
в санаторій для хворих на туберкульоз

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________________________________

2. Місце проживання (реєстрації)/перебування _____________________________________________
  

3. Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, який направляє хворого
  

 

4. Найменування та місцезнаходження санаторію, куди направляється хворий на лікування
  

 

5. Номер місця, прикріпленого до закладу охорони здоров'я __________________________________

6. Дата прибуття до санаторію       |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                         (число, місяць, рік)

7. Медична документація видана на руки / відправлена поштою (необхідне підкреслити)
  

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримала медичну документацію)

 

Дата заповнення направлення                       |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                              (число, місяць, рік)

 

 

                                   М. П.

 

Головний лікар закладу охорони здоров'я / завідувач відділення          ___________________________
                                                                                                                                                                               (прізвище, підпис)

Лікуючий лікар          _______________________________
                                                                     (прізвище, підпис)

Опрос