Идет загрузка документа (19 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Санаторно-курортная карта

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ______________________________________________
   ______________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ______________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                       |_|_|_|_|_|_|_|_|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 072/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА N ___
"___" ____________ 20__ року

Видається після пред'явлення путівки на санаторне або амбулаторно-курортне лікування.

Без цієї карти путівка не дійсна.

1. Місцезнаходження закладу охорони здоров'я, що видав карту:

область

___________________________

район

___________________________

місто/село

___________________________

вулиця

___________________________

2. Прізвище, ім'я, по батькові лікуючого лікаря _____________________________________________


 3. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________
  

4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


5. Дата народження

|_|_|_|_|_|_|_|_|
(число, місяць, рік)

6. Місце проживання (реєстрації)/перебування хворого _____________________________________


 7. Місце роботи, посада (за наявності) ____________________________________________________
  

 8. Скарги, давність захворювання, дані анамнезу, попереднє лікування, у тому числі санаторно-курортне ____________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 9. Короткі дані клінічних, лабораторних, рентгенологічних та інших досліджень (дати)
  

 

 

 

 

 

 

 10. Діагноз: а) основний ________________________________________________________________
  

 

 

                      б) супутні захворювання _____________________________________________________
  

 

 

 11. ВИСНОВОК ______________________________________________________________________

 Курортне лікування ___________________________________________________________________
                                                                                                               (вказати рекомендовані курорти)
  

                      а) у санаторії ______________________________________________________________
                                                                                                                             (вказати профіль)
  

                      б) амбулаторно-курсове (підкреслити)
  

 

 12. Рекомендоване лікування в місцевому санаторії (поза курортом) ___________________________
  

(вказати профіль санаторію)

 13. Пора року _________________________

 

М. П.

Лікуючий лікар

___________________________________
(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

___________________________________
(прізвище, підпис)


 

 

 

Опрос