Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_____________________________________________________ Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації
N 065-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| |
МЕДИЧНА КАРТА
хворого на грибкове захворювання N ___ Дата заповнення повідомлення "___" ____________ ____ року |
|
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________ |
2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 |
| 3. Дата народження | |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік) | |
4. Місце проживання (реєстрації)/перебування __________________________________________________________________________________ 5. Місце роботи хворого (за наявності) _________________________________________________________________________________________ 6. Для дітей: дошкільний/загальноосвітній навчальний ____________________________________________________________________________
заклад, найменування, адреса закладу (група/клас) |
|
7. Діагноз ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ | Код за МКХ-10
|___|___|___|___|___| | 8. Дані мікроскопічного дослідження __________________________________________________________________________________________ |
|
9. Культура грибка __________________________________________________________________________________________________________ 10. Захворювання виявлено: при зверненні в заклад охорони здоров'я, при профілактичному медичному огляді (необхідне підкреслити) 11. Джерело зараження: а) людина (чи перебуває у родинних стосунках з хворим, місце проживання/перебування) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________ б) тварина (вказати назву) ___________________________________________________________________________________________________ Заходи, які проведено відносно тварини (на обліку у ветеринарній лікарні не стоїть) ___________________________________________________ |
|
12. Результати огляду членів сім'ї хворого |
Прізвище, ім'я, по батькові | Рік народження | Місце проживання / перебування | Місце роботи / навчання
(за наявності) | Ступінь родинного зв'язку | Дата огляду | Діагноз | Культура грибка |
первинного | повторного |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
13. Результати огляду контактних осіб/груп осіб (у квартирі, гуртожитку, дошкільному/загальноосвітньому навчальному закладі тощо):
підлягало огляду ________________, оглянуто ________________, з них хворих ________________, залучено до лікування __________________ 14. Дезінфекція: поточна ___________________________________________________, заключна _________________________________________ 15. Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
16. Розвиток цього захворювання _____________________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
17. Дані об'єктивного дослідження ____________________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
18. Спостереження під час лікування |
Дата огляду | Перебіг захворювання | Призначення |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
19. Спостереження після закінчення лікування |
Дата звернення | Дані щодо стану пацієнта | Дані лабораторних досліджень |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Знято з диспансерного обліку | з причини | ____________________________________________________________ | "___" ____________ ____ року | | ____________________________________________________________ | | Лікуючий лікар | ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, підпис) | |
|
