Идет загрузка документа (25 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   _____________________________________________________
   _____________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   _____________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 065-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА
хворого на грибкове захворювання N ___

Дата заповнення повідомлення "___" ____________ ____ року


1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________


2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


4. Місце проживання (реєстрації)/перебування __________________________________________________________________________________

5. Місце роботи хворого (за наявності) _________________________________________________________________________________________

6. Для дітей: дошкільний/загальноосвітній навчальний ____________________________________________________________________________
заклад, найменування, адреса закладу (група/клас)


7. Діагноз ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Код за МКХ-10
|___|___|___|___|___|

8. Дані мікроскопічного дослідження __________________________________________________________________________________________


9. Культура грибка __________________________________________________________________________________________________________

10. Захворювання виявлено: при зверненні в заклад охорони здоров'я, при профілактичному медичному огляді (необхідне підкреслити)

11. Джерело зараження:

а) людина (чи перебуває у родинних стосунках з хворим, місце проживання/перебування) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

б) тварина (вказати назву) ___________________________________________________________________________________________________

Заходи, які проведено відносно тварини (на обліку у ветеринарній лікарні не стоїть) ___________________________________________________


 12. Результати огляду членів сім'ї хворого

Прізвище, ім'я, по батькові

Рік народження

Місце проживання / перебування

Місце роботи / навчання
(за наявності)

Ступінь родинного зв'язку

Дата огляду

Діагноз

Культура грибка

первинного

повторного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Результати огляду контактних осіб/груп осіб (у квартирі, гуртожитку, дошкільному/загальноосвітньому навчальному закладі тощо):
підлягало огляду ________________, оглянуто ________________, з них хворих ________________, залучено до лікування __________________

14. Дезінфекція: поточна ___________________________________________________, заключна _________________________________________

15. Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________


 

 16. Розвиток цього захворювання _____________________________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 17. Дані об'єктивного дослідження ____________________________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

18. Спостереження під час лікування

Дата огляду

Перебіг захворювання

Призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19. Спостереження після закінчення лікування

Дата звернення

Дані щодо стану пацієнта

Дані лабораторних досліджень

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Знято з диспансерного обліку

з причини

____________________________________________________________

"___" ____________ ____ року

 

____________________________________________________________

 

Лікуючий лікар

___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

 


Опрос