Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я _____________________________________________________ _____________________________________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма _____________________________________________________ Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації N 065/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| |
МЕДИЧНА КАРТА хворого на венеричне захворювання N ___ Взятий(а) на диспансерний облік | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | Дата заповнення повідомлення | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) |
|
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________ |
2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 |
| 3. Дата народження | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | |
4. Місце проживання (реєстрації) хворого ______________________________________________________________________________________ 5. Телефон ____________________________________ 6. Місце роботи хворого (за наявності), спеціальність _____________________________________________________________________________ |
|
7. Сімейний стан: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а) (підкреслити) 8. Донор/не донор (підкреслити), група крові __________________________, резус-приналежність __________________________ Випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказати які) ___________________________________________________________ 9. Захворювання виявлено: при зверненні хворого у заклад охорони здоров'я; при профілактичному медичному огляді (підкреслити) |
10. Дата госпіталізації | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | |
|
11. Джерело зараження |
Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка є джерелом зараження хворого | Місце проживання (реєстрації) / перебування | Відношення до хворого (наявність родинного зв'язку) | Дата | Діагноз | Номер медичної карти | Примітка |
виклику особи до закладу охорони здоров'я | явки особи до закладу охорони здоров'я |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
12. Члени сім'ї і контактні особи, які підлягають обстеженню |
Прізвище, ім'я, по батькові осіб, які підлягають обстеженню | Місце проживання (реєстрації) / перебування | Відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку) | Дата | Діагноз | Номер медичної карти | Примітка |
виклику особи до закладу охорони здоров'я | явки особи до закладу охорони здоров'я |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
13. Лікування хворого на сифіліс |
Номер курсу | Дата | Найменування препарату та сумарна доза | Результат серологічного дослідження | Примітка |
початку лікування | закінчення лікування | до початку курсу | після закінчення курсу |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Не закінчив(ла) жодного курсу лікування у зв'язку з: переведенням ______________________________________________________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення) інтеркурентним захворюванням (вказати яким) __________________________________________________________________________________ з інших причин (вказати яких) ________________________________________________________________________________________________ |
14. Контроль за лікуванням |
Дата самовільного припинення лікування | Дата | Дата самовільного припинення лікування | Дата | Дата самовільного припинення лікування | Дата |
виклику | явки | виклику | явки | виклику | явки |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
15. Дата початку лікування | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | 16. Дата закінчення лікування | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | (незалежно від того, де проводилося лікування, - у цьому закладі чи іншому) 17. Контроль після закінчення лікування |
|
Дата | Дата | Дата |
виклику | явки | виклику | явки | виклику | явки |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
18. Знятий(а) з обліку | |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) | через: | а) закінчення лікування і нагляду; б) переведення в інший заклад охорони здоров'я; в) виїзд, зміна місця проживання; г) не розшуканий(а) протягом звітного періоду; ґ) смерть (необхідне підкреслити). | 19. Загальний анамнез ______________________________________________________________________________________________________ |
|
|
житлово-побутові умови _____________________________________________________________________________________________________ |
умови праці ______________________________________________________________________________________________________________ спадковість ______________________________________________________________________________________________________________ |
вживання алкоголю, наркотиків _______________________________________________________________________________________________ де відбулося зараження ______________________________________________________________________________________________________ у якому стані відбулося зараження (тверезий, стан сп'яніння) ______________________________________________________________________ |
перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо) _________________________________________________________________________ |
фізичні та психічні травми ___________________________________________________________________________________________________ |
менструація з ____________________ років, по ____________________, через ____________________ днів, остання |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) статеве життя з ____________________ років вагітності: всього ______________________, закінчилися пологами _______________________, перервані абортами _______________________ попереднє лікування ________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
20. Листок поточних спостережень |
Дата | Стан хворого на дату заповнення форми та перебіг захворювання | Призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності |
1 | 2 | 3 |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
21. ЕПІКРИЗ |
Лікуючий лікар | ________________________________________ (прізвище, підпис) | |
|