Шаблон от 15.09.2014, Медична карта хворого на венеричне захворювання

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   _____________________________________________________
   _____________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   _____________________________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 065/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА
хворого на венеричне захворювання N ___

Взятий(а) на диспансерний облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Дата заповнення повідомлення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

4. Місце проживання (реєстрації) хворого ______________________________________________________________________________________

5. Телефон ____________________________________

6. Місце роботи хворого (за наявності), спеціальність _____________________________________________________________________________

7. Сімейний стан: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а) (підкреслити)

8. Донор/не донор (підкреслити), група крові __________________________, резус-приналежність __________________________
Випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказати які) ___________________________________________________________

9. Захворювання виявлено: при зверненні хворого у заклад охорони здоров'я; при профілактичному медичному огляді (підкреслити)

10. Дата госпіталізації

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

11. Джерело зараження

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка є джерелом зараження хворого

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (наявність родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

12. Члени сім'ї і контактні особи, які підлягають обстеженню

Прізвище, ім'я, по батькові осіб, які підлягають обстеженню

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

13. Лікування хворого на сифіліс

Номер курсу

Дата

Найменування препарату та сумарна доза

Результат серологічного дослідження

Примітка

початку лікування

закінчення лікування

до початку курсу

після закінчення курсу

Не закінчив(ла) жодного курсу лікування у зв'язку з:
переведенням ______________________________________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення)
інтеркурентним захворюванням (вказати яким) __________________________________________________________________________________
з інших причин (вказати яких) ________________________________________________________________________________________________

14. Контроль за лікуванням

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

15. Дата початку лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

16. Дата закінчення лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

(незалежно від того, де проводилося лікування, - у цьому закладі чи іншому)

17. Контроль після закінчення лікування

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

18. Знятий(а) з обліку	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	через:	а) закінчення лікування і нагляду; б) переведення в інший заклад охорони здоров'я; в) виїзд, зміна місця проживання; г) не розшуканий(а) протягом звітного періоду; ґ) смерть (необхідне підкреслити).
19. Загальний анамнез ______________________________________________________________________________________________________

житлово-побутові умови _____________________________________________________________________________________________________

умови праці   ______________________________________________________________________________________________________________
спадковість    ______________________________________________________________________________________________________________

вживання алкоголю, наркотиків _______________________________________________________________________________________________
де відбулося зараження ______________________________________________________________________________________________________
у якому стані відбулося зараження (тверезий, стан сп'яніння) ______________________________________________________________________

перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо) _________________________________________________________________________

фізичні та психічні травми ___________________________________________________________________________________________________

менструація з ____________________ років, по ____________________, через ____________________ днів, остання |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
статеве життя з ____________________ років
вагітності: всього ______________________, закінчилися пологами _______________________, перервані абортами _______________________
попереднє лікування ________________________________________________________________________________________________________

20. Листок поточних спостережень

Дата

Стан хворого на дату заповнення форми та перебіг захворювання

Призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності

21. ЕПІКРИЗ

Лікуючий лікар

________________________________________
(прізвище, підпис)

Медицинская карта больного венерическим заболеванием