Журнал регистрации обследованных на специализированной медицинской комиссии

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ___________________________________________________________
   ___________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ___________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 056/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Журнал
реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії

Номер з/п

Дата обстеження

Прізвище, ім'я, по батькові обстеженої особи

Місце проживання
(реєстрації)

Місце роботи обстеженої особи

Мета направлення

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F10.2-9)

заклади охорони здоров'я

виправно-
трудові установи

запропонований курс добровільного лікування

інше

усього

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших психоактивних речовин, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F11.2-9 - 16.2-9, 18.2-9, 19.2-9)

Діагноз

Висновок

Прізвища, імена, по батькові та підписи лікарів

заклади охорони здоров'я

виправно-
трудові установи

запропоно-
ваний курс добровільного лікування

інше

усього

12

13

14

15

16

17

18

19