Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | |||||||||||
Журнал
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Номер з/п | Дата обстеження | Прізвище, ім'я, по батькові обстеженої особи | Місце проживання | Місце роботи обстеженої особи | Мета направлення | Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F10.2-9) | |||||||
заклади охорони здоров'я | виправно- | запропонований курс добровільного лікування | інше | усього | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших психоактивних речовин, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F11.2-9 - 16.2-9, 18.2-9, 19.2-9) | Діагноз | Висновок | Прізвища, імена, по батькові та підписи лікарів | ||||||||||
заклади охорони здоров'я | виправно- | запропоно- | інше | усього | |||||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|