Идет загрузка документа (27 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карта профилактических флюорографических исследований

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
________________________________________________
________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________________

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 052/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|___|__|__|

Карта профілактичних флюорографічних досліджень

1. Дата заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


2. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

_____________________________________________________________________________________


3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


 


4. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

9. Контингенти:

 

 

 

обов'язковий (декретований) контингент

 


(1)

5. Місце проживання/реєстрації ____________________________

 

інше населення та працівники підприємств, установ, організацій

 


(2)

  ______________________________________________________

 

учні, студенти (15 - 17 років включно)

 


(3)

6. Спеціальність _________________________________________

 

учні, студенти (18 років і старші)

 


(4)

7. Місце роботи _________________________________________

 

особи, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, 1 - 4 категорій

  
  


 
(5)

8. Наявність обтяжливих хронічних захворювань (вписати) _____

 

інше населення

 


(6)

________________________________________________________

 

(необхідну категорію населення підкреслити або вписати в

 


)

 

10. Результати рентгенологічних досліджень:

 

 

 

 

 


Дата флюоро-
графії

Дата флюоро-
грами

Результати оцінки флюорограми

Висновок з флюорограми

1 читання

2 читання

вид патології

лока-
лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-
ження

вид патології

лока-
лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-
ження

1

2

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

4.3

4.4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рентгенологічного дообстеження

Метод рентгенологічного дообстеження

Рентгенологічний діагноз

Заключний клінічно-
рентгенологічний діагноз

Прізвище та підпис лікаря-
рентгенолога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос