Идет загрузка документа (28 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карта обращения за антирабической помощью

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
___________________________________________
___________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________________

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 045/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА
звернення за антирабічною допомогою
"___" ____________ ____ року
(дата звернення)

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
  

2. Вік ____________ 3. Місце проживання/перебування ______________________________________
____________________________________________________________ телефон __________________
4. Місце роботи, посада _________________________________________________________________
  

5. Дата травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) (необхідне підкреслити або вписати)
  

                            |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                            (число, місяць, рік, години, хвилини)

6. У який заклад охорони здоров'я звернувся пацієнт з приводу травми і коли ___________________
                                                                                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                     (число, місяць, рік, години, хвилини)

7. Опис ушкоджень та їх локалізація _______________________________________________________
  

 

 

8. Відомості про тварину, яка нанесла травму (вкусила, подряпала, заслинила тощо) ______________
  

9. Обставини нанесення травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) _________________________
  

 

10. Сказ тварини підтверджено ветеринарним лікарем: клінічно, лабораторно; не підтверджено
(необхідне підкреслити, вписати) _________________________________________________________
  

11. Тварина залишилась здоровою, здохла, вбита (дата загибелі), невідомо (необхідне підкреслити або вписати) __________________________________________________________________________
  

 

12. Анамнез пацієнта: __________________________________________________________________
а) захворювання нервової системи _______________________________________________________
  

б) чи вживає спиртні напої, як часто ______________________________________________________
  

в) чи одержував у минулому антирабічні щеплення, коли, скільки ______________________________
  

 

г) інші відомості ________________________________________________________________________
  

13. Призначення щеплень (число, місяць, рік)                                                             (дивись таблицю 1)

14. Призначений режим (госпіталізація, амбулаторне лікування) _______________________________
  

 

15. Введення антирабічного гамма-глобуліну: дата, серія _____________________________________
  

16. Реакція на внутрішньошкірну пробу:

почервоніння _________________________________________________________________________

набряк            _________________________________________________________________________

десенсибілізація: одномоментна, двомоментна (підкреслити) _________________________________
  

Добова доза _______________________________

Повторне введення:

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини _____________

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини______________


17. Ускладнення під час проведення щеплень ______________________________________________
  

 

 

18. Курс щеплень повністю закінчений; відмінений, оскільки тварина виявилась здоровою; перерваний самовільно та інше (необхідне підкреслити або вписати) ___________________________
  

 

 

 

19. Заходи, які прийняті щодо продовження перерваних щеплень ______________________________
  

 

 

 

 

Таблиця 1

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                            Лікуючий лікар ________________________________________
                                                                                                          (прізвище, підпис)

 

Опрос