Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | ||
ЩОДЕННИК
"___" ____________ 20__ року _______________________________________________ |
Дата | Фак- | Кіль- | З них сіль- | Кількість первинних відвідувань | Отри- | Запломбовано зубів | Зроблено пломб з: | Кіль- | Проведено курс лікування захворювань | ||||||||||||||||||||||||||
усьо- | карієс | ускладнений карієс | пародонту | слизо- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | ||||||||||||||||||||||||||||||
пос- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | тим- | постійні зуби | тимчасові зуби | у тому числі вилікувано | це- | амаль- | хіміч- | світ- | кіль- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | пов- | меди- | хірургічне лікування | тим- | ||||||||||||||||||||
усьо- | з них дітей до 17 років включ- | пуль- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | періо- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | P-ві- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | Pt за 1 відві- | у тому числі у дітей до 17 років включ- | де- | |||||||||||||||||||||||||
пуль- | пе- | кюре- | клап- | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Видалено зубів | Зроблено операцій | Усього сановано в порядку планової роботи та за звернен- | У тому числі у дітей до 17 років включ- | Планова санація | Профілактичні заходи | Від- | |||||||||||||||||||
усього | постійних у дорослих з приводу | у дітей до 17 років включно | усього | гострі запаль- | пухли- | зубні імплан- | інші | у дорослих | у дітей до 17 років включно | гігіє- | навчан- | профе- | ре- | герме- | |||||||||||
огля- | потребу- | сановано, усього | |||||||||||||||||||||||
постійних | тимчасових | огля- | потребу- | сано- | |||||||||||||||||||||
усклад- | паро- | з при- | з орто- | з при- | у зв'язку з фізіоло- | ||||||||||||||||||||
37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|