Идет загрузка документа (57 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________
  

 

  
  
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  

        Форма первинної облікової документації
  
                                    N 030-6/о
  
                              ЗАТВЕРДЖЕНО
                            Наказ МОЗ України
        |__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

 

Код за ЄДРПОУ        |__|__|__|__|__|__|__|__|

РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА
хворого на злоякісне новоутворення N ___

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________


2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


     3. Дата народження   |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                (число, місяць, рік)

 


4. Місце проживання: місто - 1, село - 2

 


__________________________________________
(зазначити адресу: область, район, населений


пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

5. Місце роботи, посада ________________________________________________________________


6. Група первинного обліку для постраждалих від Чорнобильської катастрофи: учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС - 1; постраждалі - 2; особи, які проживають на території радіоекологічного контролю - 3; діти, що народилися від батьків 1 - 3 категорій, які віднесені до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного

відселення - 4.

 


 


7. Взятий(а) на облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

8. Знятий(а) з обліку

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)


9. Причина зняття з обліку: помер(ла) від: ускладнення лікування - 1, прогресування злоякісного новоутворення - 2, іншої причини - 3; вибув(ла) з-під нагляду: діагноз не підтверджено - 4, змінив(ла) місце проживання - 5, відсутність відомостей про особу більше 5-ти років - 6.

  
  


 


10. Дата смерті/вибуття (підкреслити)

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

___________________

Код за МКХ-10

|__|__|__|__|__|


12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__|    13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                 (число, місяць, рік)                                                                                 (число, місяць, рік)


14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших

видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.

 



15. Де встановлено діагноз:

__________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)

16. Локалізація пухлини:

__________________________________________________________
(шкіра, м'яка тканина, кістка тощо)


17. Сторона ураження: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3

 


 


18. Діагноз підтверджено: гістологічно - 1; цитологічно - 2; рентгенологічно - 3; ендоскопічно - 4;

ізотопним методом - 5; клінічно - 6; інше - 7 _______________________ (вказати)

 


 


19. Дата дослідження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Номер висновку:

___________________


20. Морфологічний тип пухлини: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________


21. T _________   N _________   M _________   pT __________   pN __________   pM __________*


22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5;

Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.

 


 


23. Сироватковий маркер (для ЗН яєчка)

 


24. Фактор ризику: невідомо - 0; низький (< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.

 


25. Стадія _________________

 

 


26. Діагноз підтверджено/не підтверджено (підкреслити) |__|__|__|__|__|__|__|__| Лікар ___________
                                                                                                       (число, місяць, рік)                   (прізвище, підпис)

____________
* Індекси класифікації злоякісних пухлин.


27. Відомості про спеціальне лікування хворого

Лікувався (амбулаторно, стаціонарно) / не лікувався (причина)

Дата початку лікування чи відмови (число, місяць, рік)

Дата закінчення лікування (число, місяць, рік)

Наймену-
вання закладу охорони здоров'я, де проводилось лікування

Вид лікування (хірургічне, променеве, хіміотерапія, гормональне, інше - вказати)

Характер лікування (за радикальною програмою, паліативне, профілактич-
ний курс, симптоматичне, реабілітація)

Лікар (прізвище, підпис)

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28. Відомості про диспансерне спостереження за хворим

Призначено з'явитися (число, місяць, рік)

Дата огляду (число, місяць, рік)

Що встановлено (Rec* та Mts** відсутні, Rec первинної пухлини, Mts регіонарний, Mts віддалений, генералізація, пізнє ускладнення, живий - інших даних немає)

Локалізація Rec, Mts;
сторона ураження (справа, зліва, двостороннє)

Клінічна група

Лікар (прізвище, підпис)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Rec - рецидив.

** Mts - метастаз.

Вкладний листок до форми N 030-6/о

Заповнюється при виявленні у хворого наступного захворювання на злоякісне новоутворення або новоутворення in situ

11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: __________________                          КОД ЗА МКХ-10: |__|__|__|__|__|

12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__|   13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                (число, місяць, рік)                                                                                (число, місяць, рік)

14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.

 


15. Де встановлено діагноз: ____________________________________________________
                                                                                        (найменування закладу охорони здоров'я)

16. Локалізація пухлини: ______________________________________________________

17. Сторона ураження: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3.

 


18. Діагноз підтверджено: гістологічно - 1; цитологічно - 2; рентгенологічно - 3; ендоскопічно - 4; ізотопним методом - 5; клінічно - 6; інше - 7 _________________ (вказати)

 


19. Дата дослідження    |__|__|__|__|__|__|__|__|      Номер висновку: _________________________
                                                              (число, місяць, рік)

20. Морфологічний тип пухлини: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________

21. T _________   N _________   M _________   pT __________   pN __________   pM __________*

22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5; Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.

 


23. Сироватковий маркер
      (для ЗН яєчка)

  
  


 24. Фактор ризику (для трофобластичних пухлин): невідомо - 0; низький (< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.

  
  


25. Стадія ____________________________

 

26. Діагноз підтверджено/не підтверджено (підкреслити) |__|__|__|__|__|__|__|__| Лікар ___________
                                                                                                        (число, місяць, рік)                  (прізвище, підпис)

____________
* Індекси класифікації злоякісних пухлин.


Опрос