Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я _______________________________________
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 030-6/о
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА хворого на злоякісне новоутворення N ___
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________
2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2
3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік)
4. Місце проживання: місто - 1, село - 2
__________________________________________ (зазначити адресу: область, район, населений
пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
5. Місце роботи, посада ________________________________________________________________
6. Група первинного обліку для постраждалих від Чорнобильської катастрофи: учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС - 1; постраждалі - 2; особи, які проживають на території радіоекологічного контролю - 3; діти, що народилися від батьків 1 - 3 категорій, які віднесені до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного
відселення - 4.
7. Взятий(а) на облік
|__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік)
8. Знятий(а) з обліку
|__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік)
9. Причина зняття з обліку: помер(ла) від: ускладнення лікування - 1, прогресування злоякісного новоутворення - 2, іншої причини - 3; вибув(ла) з-під нагляду: діагноз не підтверджено - 4, змінив(ла) місце проживання - 5, відсутність відомостей про особу більше 5-ти років - 6.
10. Дата смерті/вибуття (підкреслити)
|__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік)
11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
___________________
Код за МКХ-10
|__|__|__|__|__|
12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__| 13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших
видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.
15. Де встановлено діагноз:
__________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я)
16. Локалізація пухлини:
__________________________________________________________ (шкіра, м'яка тканина, кістка тощо)
17. Сторона ураження: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3
ізотопним методом - 5; клінічно - 6; інше - 7 _______________________ (вказати)
19. Дата дослідження
|__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік)
Номер висновку:
___________________
20. Морфологічний тип пухлини: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________
21. T _________ N _________ M _________ pT __________ pN __________ pM __________*
22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5;
Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.
23. Сироватковий маркер (для ЗН яєчка)
24. Фактор ризику: невідомо - 0; низький (< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.
Лікувався (амбулаторно, стаціонарно) / не лікувався (причина)
Дата початку лікування чи відмови (число, місяць, рік)
Дата закінчення лікування (число, місяць, рік)
Наймену- вання закладу охорони здоров'я, де проводилось лікування
Вид лікування (хірургічне, променеве, хіміотерапія, гормональне, інше - вказати)
Характер лікування (за радикальною програмою, паліативне, профілактич- ний курс, симптоматичне, реабілітація)
Лікар (прізвище, підпис)
1
2
3
4
5
6
7
28. Відомості про диспансерне спостереження за хворим
Призначено з'явитися (число, місяць, рік)
Дата огляду (число, місяць, рік)
Що встановлено (Rec* та Mts** відсутні, Rec первинної пухлини, Mts регіонарний, Mts віддалений, генералізація, пізнє ускладнення, живий - інших даних немає)
Локалізація Rec, Mts; сторона ураження (справа, зліва, двостороннє)
Клінічна група
Лікар (прізвище, підпис)
1
2
3
4
5
6
____________ * Rec - рецидив.
** Mts - метастаз.
Вкладний листок до форми N 030-6/о
Заповнюється при виявленні у хворого наступного захворювання на злоякісне новоутворення або новоутворення in situ
11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: __________________ КОД ЗА МКХ-10: |__|__|__|__|__|
12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__| 13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.
15. Де встановлено діагноз: ____________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я)
19. Дата дослідження |__|__|__|__|__|__|__|__| Номер висновку: _________________________ (число, місяць, рік)
20. Морфологічний тип пухлини: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
21. T _________ N _________ M _________ pT __________ pN __________ pM __________*
22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5; Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.
23. Сироватковий маркер (для ЗН яєчка)
24. Фактор ризику (для трофобластичних пухлин): невідомо - 0; низький (< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.
