Идет загрузка документа (203 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Запрос на госпитализацию [относительно предоставления медицинской помощи осужденным к лишению свободы]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

Запит на госпіталізацію

________________________ міжрегіональне
                (найменування)
управління з питань виконання кримінальних
покарань та пробації Міністерства юстиції

Начальнику управління медичного
забезпечення Міністерства юстиції України
_____________________________________

Начальнику___________________________
                                              (найменування)
міжрегіонального управління з питань
виконання кримінальних покарань та
пробації Міністерства юстиції

___ ____________ ____ року

N ____________

 

ЗАПИТ
на госпіталізацію

__________________________________________ міжрегіонального управління з питань виконання
                                       (найменування)
кримінальних покарань та пробації Міністерства юстиції надсилає запит на планову госпіталізацію засудженого(ї):
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (рік народження)
_____________________________________________________________________________________
                              (стаття, початок строку, кінець строку, рівень безпеки, відбуває покарання в установі)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (клінічний діагноз)
_____________________________________________________________________________________
                                                               (результати лабораторних та додаткових обстежень)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (консультації лікарів-фахівців)
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (проведене лікування та його результати)

З направленням у лікарняний заклад для проведення планового оперативного втручання, планового лікування з приводу психічного захворювання засуджений(а) згоден(на)
___________________________
              (підпис засудженого(ї))

Начальник ____________________________
                                            (найменування)
міжрегіонального управління з питань
виконання кримінальних покарань та
пробації Міністерства юстиції

 
 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник сектору (відділу) охорони здоров'я
______________________________________
                                   (найменування)
міжрегіонального управління з питань
виконання кримінальних покарань та
пробації Міністерства юстиції

 
 
 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
 
 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник установи
______________________________________
                         (найменування установи)

 
___________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Опрос