Идет загрузка документа (203 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Запрос на госпитализацию в психиатрическую больницу [относительно предоставления медицинской помощи осужденным к лишению свободы]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

Запит на госпіталізацію до психіатричної лікарні

_________________________ міжрегіональне
                   (найменування)
управління з питань виконання кримінальних покарань та пробації Міністерства юстиції

Начальнику ___________________________
                                               (найменування)
міжрегіонального управління з питань виконання кримінальних покарань та пробації Міністерства юстиції

Начальнику ___________________________
                                      (найменування установи)
______________________________________

___ ____________ ____ року

N ____________

 

ЗАПИТ НА ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ
до психіатричної лікарні

Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
Вік ___ ______________________________________________________________________________
                                                (стаття, початок строку, кінець строку, вид режиму, найменування установи)

Направляється в психіатричну лікарню: уперше, повторно __________________________________

Короткий анамнез захворювання ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Соматичний статус ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Психічний статус _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Діагноз ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Проведене лікування __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Госпіталізація: а) добровільно; б) у примусовому порядку за рішенням суду (потрібне підкреслити).

При примусовій госпіталізації вказати підстави:
_____________________________________________________________________________________

Начальник ____________________________
                                            (найменування)
міжрегіонального управління з питань
виконання кримінальних покарань та
пробації Міністерства юстиції

 
 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник сектору (відділу) охорони здоров'я
______________________________________
                                   (найменування)
міжрегіонального управління з питань
виконання кримінальних покарань та
пробації Міністерства юстиції

 
 
 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
 
 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Начальник установи
______________________________________
                         (найменування установи)

 
___________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

Опрос