Идет загрузка документа (203 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [родственников осужденного для передачи лекарственных средств (их аналогов), изделий медицинского назначения и технических и других средств реабилитации]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

ЗАЯВА

Прошу Вас прийняти лікарські засоби або їх аналоги, вироби медичного призначення і технічні та інші засоби реабілітації для (П. І. Б., зазначити родинні зв'язки) згідно з переліком:

N з/п

Назва лікарського засобу  / виробу медичного призначення / технічного та іншого засобу реабілітації

Форма випуску, кількість

Причина відмови в прийомі

1

2

3

4

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

Дата прийому
"___" ____________ 2014 року

 

Передав

___________________________
               (підпис, П. І. Б. особи)

Прийняв

___________________________
          (підпис, П. І. Б., посада особи)

Зі списком не прийнятих лікарських засобів та
виробів медичного призначення,
з поясненням причини відмови в прийомі
ознайомлений(а)

 
 
 
__________________________________
(підпис, П. І. Б. особи, яка передала)

З переданими лікарськими засобами та виробами медичного призначення ознайомлений

 

_________________________________
(підпис засудженого, П. І. Б.)

Опрос