Идет загрузка документа (44 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявка на изготовление технических средств реабилитации по индивидуальному заказу

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

Заявка
на виготовлення технічних засобів реабілітації за індивідуальним замовленням

Прошу розглянути документи ___________________________________________________________
                                                                                                                 (П. І. Б. інваліда, дитини-інваліда, постраждалого
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  внаслідок антитерористичної операції)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    (місце проживання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
для виготовлення _____________________________________________________________________
                                                                                               (вид технічних засобів реабілітації)
за індивідуальним замовленням.

До заявки додаються:

1) направлення для забезпечення технічними засобами реабілітації від
___________________ N ____;
      (число, місяць, рік)

2) анкета (вказати назву анкети) від ___________________;
                                                                                         (число, місяць, рік)

3) копія висновку МСЕК або ЛКК чи рішення ВЛК від ___________________ N _______
                                                                                                                                     (число, місяць, рік)

Начальник _________________________________
                                       (найменування управління праці та
_________________________________________________
                              соціального захисту населення)

___________
(підпис)

______________________________
(П. І. Б.)

М. П.

_____________________
          (число, місяць, рік)

Опрос