Идет загрузка документа (44 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета для изготовления технического средства реабилитации по индивидуальному заказу (вспомогательные средства для личной гигиены, мебель и оснащение, вспомогательные средства личной подвижности, перемещения и подъема)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

Анкета
для виготовлення технічного засобу реабілітації за індивідуальним замовленням

(допоміжні засоби для особистої гігієни, меблі та оснащення,
допоміжні засоби особистої рухомості, переміщення та підйому)

___________________
(дата заповнення)

Прізвище, ім'я, по батькові особи _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________
                                                                                                          (число, місяць, рік)

Місце проживання (перебування) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Контактні телефони ___________________________________________________________________

Діагноз ______________________________________________________________________________

Вага, кг _____________________________                     Зріст, см _______________________________

Вид технічного засобу реабілітації ________________________________________________________

Особливості особи, що не дозволять їй користуватися технічним засобом реабілітації серійного виробництва __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особливі антропометричні параметри особи _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Особливі вимоги до засобу реабілітації ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Погоджені базові моделі засобу реабілітації:

Варіант 1 ______________________________
                 ______________________________

Варіант 2 _________________________________
                __________________________________

Лікар ___________________
                                    (підпис)

___________________________________________
                                   (прізвище та ініціали)

М. П.

З призначенням згідний(а), заперечень не маю
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (підпис, П. І. Б. особи або її законного представника)

Зворотний бік анкети

Вказати необхідні розміри

1. Допоміжні засоби для особистої гігієни (крісла-стільці, сидіння та підставки для унітазів, сидіння для ванни, сидіння для душу, східці, підставки для ванн тощо)

Розміри

Одиниці виміру

Висота виробу, см

 

Ширина виробу, см

 

Ширина сидіння, см

 

Глибина сидіння, см

 

Висота сидіння, см

 

Висота спинки, см

 

Висота підлокітників, см

 

Допустиме навантаження, кг

 

Додаткова фіксація (зазначити, яка саме)

 

Інші вимоги

 

2. Засоби для ходіння, керовані однією рукою (палиці, милиці)

Висота виробу, см

 

Допустиме навантаження, кг

 

Додаткова фіксація (зазначити, яка саме)

 

Інші вимоги

 

3. Засоби для ходіння, керовані обома руками (ходунки)

Висота виробу, см

 

Ширина виробу, см

 

Довжина виробу, см

 

Допустиме навантаження, кг

 

Додаткова фіксація (зазначити, яка саме)

 

Інші вимоги

 

4. Меблі (столи робочі, столи-парти, столи приліжкові, табурети та стільці для забезпечення вертикального положення, стінки шведські тощо)

Висота виробу, см

 

Ширина виробу, см

 

Висота від підлоги до сидіння, см

 

Висота стола, см

 

Допустиме навантаження, кг

 

Додаткова фіксація (зазначити, яка саме)

 

Інші вимоги

 

5. Оснащення (поручні, брусся, руків'я, підтримувальні пристрої комбіновані)

Висота виробу, см

 

Ширина виробу, см

 

Довжина виробу, см

 

Допустиме навантаження, кг

 

Додаткова фіксація (зазначити, яка саме)

 

Інші вимоги

 

Лікар ___________________________
                                          (підпис)

____________________________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П.

Опрос