Идет загрузка документа (44 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета для изготовления кресла колесного по индивидуальному заказу

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.09.2014

Анкета
для виготовлення крісла колісного за індивідуальним замовленням

 

                                   _______________________
                                                (дата заповнення)

Прізвище, ім'я, по батькові особи _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________
                                                                                                   (число, місяць, рік)

Місце проживання (перебування) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Контактні телефони ____________________________________________________________________

Діагноз _______________________________________________________________________________

Вага, кг _________________________                            Зріст, см ________________________________

Вид технічного засобу реабілітації _________________________________________________________

Особливості особи, що не дозволять їй користуватися технічним засобом реабілітації серійного виробництва __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особливі антропометричні параметри особи _______________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особливі вимоги до крісла колісного ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Погоджені базові моделі крісла колісного:

Варіант 1 _____________________________
                 _____________________________

Варіант 2 __________________________________
                __________________________________

Лікар ___________________
                             (підпис)

_______________________________________________
                                           (прізвище та ініціали)

М. П.

З призначенням згідний(а), заперечень не маю
_____________________________________________________________________________________
                                                               (підпис, П. І. Б. особи або її законного представника)

Зворотний бік анкети

Вказати необхідні розміри та відмітити потрібне

 
 
 
габаритна
ширина
 
 
габаритна
довжина
 
 
габаритна
висота
 
 
ширина
сидіння
 
 
глибина
сидіння
 
 
висота
спинки
  
відстань
від підлоги
до сидіння
 
 
відстань від
сидіння до
підлокітника

Особливості, що обумовлюють
необхідність особливого
параметра крісла колісного

Необхідні параметри крісла
колісного:

Відстань між найбільш віддаленими частинами вертлюга стегнових кісток або клубових кісток пацієнта у положенні сидячи (A), см ___________

Ширина сидіння, см __________________
(рекомендоване як A+5 см або за необхідності більше, враховуючи також можливість використання пацієнтом товстого одягу)

Відстань від краю сідниці уздовж стегна до внутрішнього згину коліна
(B), см ____________________________

Глибина сидіння, см __________________
(рекомендоване як B - 5 - 7,5 см)

Довжина гомілки зігнутої ноги по задній поверхні від підколінної ямки до підлоги (C), см _____________________

Висота від підлоги до сидіння (по передньому краю), см ________________ (рекомендоване як C + 5 см)

Відстань від поверхні сидіння з урахуванням товщини оббивки (подушки) до пахвової западини пацієнта (D), см ____________________

Висота спинки, см ___________________
(для пацієнтів з мінімальними порушеннями функцій тулуба рекомендоване як D - 10 см)

Найменша ширина отвору дверей помешкання або ліфта (E), см _________

Габаритна ширина коляски, см _________
(не менше ніж E)
Габаритна довжина коляски, см ________

Особливості, що обумовлюють
необхідність індивідуального
виготовлення крісла колісного

Особливі вимоги до
крісла колісного

Фіксація/підтримка голови ___________
__________________________________

____________________________________
____________________________________

Фіксація/підтримка тулуба ___________
__________________________________

____________________________________
____________________________________

Фіксація ніг _______________________
__________________________________

____________________________________
____________________________________

Інше _____________________________
__________________________________

____________________________________
____________________________________

 

Особливі вимоги до коліс або колісної бази ___________________________________
________________________________________________________________________

Лікар _____________________
                                  (підпис)

____________________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П.

Опрос