Идет загрузка документа (45 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Сопроводительный талон к собранной пуповинной (плацентарной) крови и/или плаценте

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 08.09.2014

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я _____________________
______________________________________

Код за ЄДРПОУ    І__І__І__І__І__І__І__І__І

 

 

Медична документація
Форма первинної облікової документації
N 096-2/о
Затверджено
Наказ МОЗ України
________ N ______

 
СУПРОВІДНИЙ ТАЛОН
до зібраної пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти
 

1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі
____________________________________________________________________
2. Рік народження ______________ 3. Місце проживання ____________________________________
4. Перебіг вагітності ____________________________________________________________________
5. Заклад охорони здоров'я, де здійснювалося взяття крові
________________________________________________________________, відділення ___________
6. Номер історії пологів _____________                  7. Дата і час пологів __________________________
8. Перебіг пологів ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. Зібрано (необхідне підкреслити): пуповинну (плацентарну) кров, плаценту.
10. Взято: пуповинної (плацентарної) крові, грам _______ (загальна вага з урахуванням ваги пакета).

11. Новонароджений:

12. Результати обстеження породіллі, дата:

стать ________________________,

HbsAg __________________________________________,

вага _______________________ г,

RW (BA) ________________________________________,

зріст ______________________ см,

анти-ВІЛ _______________________________________,

стан за шкалою Апгар _____ балів.

анти-HCV ______________________________________,

 

інші інфекції _____________________________________,

 

______________________________________

Лікар-акушер-гінеколог ______________________________________________________ __________
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                    (підпис)

Акушерка _____________________________________________________                          __________
                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                                       (підпис)

Опрос