Идет загрузка документа (45 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информированное согласие на проведение забора пуповинной (плацентарной) крови и/или плаценты

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 08.09.2014

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я ______________________
_______________________________________

Код за ЄДРПОУ     І__І__І__І__І__І__І__І__І

 

 

Медична документація
Форма первинної облікової документації
N 096-1/о
Затверджено
Наказ МОЗ України
__________ N ______

Інформована згода
на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти
_____________________________________________________________________________________
 

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                 (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, серія і номер паспорта, місце проживання,
______________________________________________________________________________________
                                                                                              ким і коли виданий)
(телефон: домашній (мобільний)) _________________________________________________________,

прошу в установленому порядку провести забір (необхідне підкреслити):
пуповинної (плацентарної) крові;
плаценти
під час моїх пологів, у
______________________________________________________________________________________
                                                                           (найменування закладу охорони здоров'я)

Я поінформована в доступній та зрозумілій мені формі про таке:

забір моєї пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти передбачає забір крові, що залишилась у судинах пуповини та/або плаценти після народження та відокремлення моєї дитини;

забір моєї плаценти передбачає забір плаценти після її видалення;

процедура забору пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти відбувається без контакту з дитиною виключно після пересічення пуповини шляхом пункції вени материнського кінця пуповинного канатика;

процедура забору пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти не потребує анестезії (знеболення), не викликає зворотної реакції організму мого або дитини і не впливає на мій стан здоров'я та стан здоров'я моєї новонародженої дитини;

рішення щодо можливості взяття пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти після підписання цієї згоди приймає лікар-акушер-гінеколог, відповідальний за ведення пологів, з урахуванням акушерської ситуації, оцінки стану здоров'я та відсутності будь-яких протипоказань та перебігу пологів;

лікар-акушер-гінеколог має право прийняти рішення не проводити забір пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти у випадках проведення рятування мого життя та/або новонародженої дитини;

кількісні та якісні характеристики зібраного зразка пуповинної крові та/або плаценти повністю залежать від індивідуальних особливостей організму породіллі та дитини, а також акушерської ситуації;

взята пуповинна (плацентарна) кров та/або плацента може виявитися зараженою у зв'язку з особливостями перебігу вагітності та пологів та з урахуванням медичного анамнезу;

до початку процедури забору пуповинної (плацентарної) крові та плаценти є можливість відмовитись (у тому числі усно в присутності свідків із складанням акта про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та плаценти в пологовому стаціонарі без пояснення причин;

зберігання та використання пуповинної (плацентарної) крові та плаценти потребують забору периферійної венозної крові для проведення її тестування на інфекційні агенти та їх маркери, тому Я погоджуюсь на забір та подальше тестування моєї периферійної венозної крові.

Я погоджуюся на забір та подальше зберігання моєї пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти у банку пуповинної крові, інших тканин і клітин людини.

"___" ____________ 20__ року

___________________
(підпис)

______________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Опрос