Идет загрузка документа (45 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о фиксировании отказа пациентки от проведения забора и временного хранения пуповинной (плацентарной) крови и/или плаценты в родильном стационаре

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 08.09.2014

АКТ
про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти в пологовому стаціонарі

_____________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

"___" ____________ 20__ року

Цим актом підтверджуємо факт добровільної відмови пацієнтки ___________________________________________________________________________, _____ року народження від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти, на які вона надала попередньо інформовану згоду (необхідне підкреслити):
пуповинної (плацентарної) крові;
плаценти.

У присутності медичних працівників пологового відділення акредитованої багатопрофільної лікарні _________________________________________ пацієнтка в усній формі повідомила, що відмовляється від попередньо наданої нею "___" ____________ 20__ року інформованої згоди та не бажає проводити забір та тимчасове зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти.

Цей акт складено о ___ год. ____ хв. "___" ____________ 20__ у присутності лікаря-акушера-гінеколога, медичної сестри та акушерки.

Підписи осіб, за участі яких складено акт:

1. _______________/__________________________/_________________________________________
                    (підпис)                                    (прізвище, ім'я та по батькові лікаря-акушера-гінеколога)

2. _______________/__________________________/_________________________________________
                    (підпис)                                      (прізвище, ім'я та по батькові медичної сестри)

3. _______________/__________________________/_________________________________________
                     (підпис)                                        (прізвище, ім'я та по батькові акушерки)

Опрос