Удостоверение на проведение проверки [относительно соблюдения законодательства в процессе лицензирования]

від "___" ____________ 20__ року                                                                                              N _______,
видане на підставі наказу від "___" ____________ 20__ року N _____

голові комісії з перевірки

_______________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)

членам комісії з перевірки:

_______________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
_______________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
_______________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

для проведення перевірки органу ліцензування

_______________________________________________________
(найменування органу ліцензування)

у строк з "___" ____________ 20__ року           до "___" ____________ 20__ року
щодо дотримання ним вимог законодавства у процесі ліцензування
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (вид господарської діяльності)
_____________________________________________________________________________________
                                          (інформація про здійснення попереднього заходу - тип заходу і строк його здійснення)

_____________
(посада)

_____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ініціали)

М. П.