Идет загрузка документа (704 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [относительно получения высшего образования по образовательно-квалификационному уровню младшего специалиста на основе базового общего среднего образования или квалифицированного рабочего и по образовательно-квалификационному уровню бакалавра, специалиста/магистра медицинского и ветеринарно-медицинского направлений на основе образовательно-квалификационного уровня младшего специалиста]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.07.2014
Утратил силу

Форма N Н-1.01.2

Керівнику ___________________________________________________________________________
                                                                            (найменування вищого навчального закладу)
вступника ___________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на _____________________________ форму
                                                                                                                             (денна, заочна (дистанційна), вечірня, екстернат)
навчання факультету/інституту/відділення ________________________________________________
                                                                                                                                         (найменування факультету/
______________________________________________________________ за програмою підготовки
                                                                   інституту/відділення)
молодшого спеціаліста/бакалавра або спеціаліста/магістра медичного та ветеринарно-медичного
спрямувань:
                                                                                                           (шифр та назва спеціальності)
____________________________________________________________________________________
на основі здобутого освітнього (освітньо-кваліфікаційного) рівня _____________________________

                                                                Про себе повідомляю

Закінчив(ла) _________________________________________________________________________
                                                                   (найменування навчального закладу, рік закінчення)
____________________________________________________________________________________

Відзнака за навчання: немає - є - (свідоцтво/диплом з відзнакою)
Середній бал атестата/свідоцтва/диплома     ____________
Підстава для позаконкурсного зарахування: немає - є - (______________________________)
                                                                                                                    (документ, що надає право на позаконкурсне зарахування)

Підстава для першочергового зарахування: немає - є - (______________________________)
                                                                                                                     (документ, що надає право на першочергове зарахування)

Вища освіта (молодший спеціаліст): немає - отримую - є -

Яку іноземну мову вивчав(ла) _______________________ На час навчання поселення в гуртожиток:
потребую - не потребую -
Громадянство України: є - немає -           Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Місце проживання: індекс _________, область______________, район ________________________,
місто/смт/село _________________________, вулиця _______________________________________,
будинок ____________, квартира _________, домашній, мобільний телефон ____________________.

Додаткова інформація

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань), інших конкурсних показників та наявності підстав для особливих умов зарахування.

Повідомлений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності (напряму) ознайомлений(а).

"___" __________________ 20__ р.

_______________________________
(підпис)

Примітки:

1. Зазначена форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до вищого навчального закладу для здобуття вищої освіти за освітньо-кваліфікаційним рівнем молодшого спеціаліста на основі базової загальної середньої освіти або кваліфікованого робітника та за освітньо-кваліфікаційним рівнем бакалавра, спеціаліста/магістра медичного та ветеринарно-медичного спрямувань на основі освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста. Заповнюється абітурієнтом і особисто подається в приймальну комісію вищого навчального закладу.

2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника.

3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 2 сторінки.

Опрос