Заявление на страхование посевов и будущего урожая озимых зерновых сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой от сельскохозяйственных рисков на весь период выращивания (страховой продукт 1)

________________________________
                    (найменування страховика)

(Необхідно заповнити всі поля цієї заяви. Відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

в особі (посада, прізвище, ім'я, по батькові): ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
діє на підставі (статуту, положення, довіреності _____________________________________________
від "___" ____________ 20__ року тощо).

Прошу укласти Стандартний договір страхування посівів та майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування посівів та майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 21 травня 2014 року N 1501 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 21 травня 2014 року N 184, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України ____________ 2014 року за N _____.

2. Чи укладено (укладається) на площі вирощування озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування, договір застави (позначити знаком "V"):

  Так                Ні

Якщо є договір застави, то зазначити його реквізити:

Договір застави від "___" ____________ 20__ року N __________.

Кредитний договір/Форвардний контракт від "__" ____________ 20__ року N ________.

Заставодержатель: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

Чи є інші чинні договори страхування щодо озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування (обране позначити знаком "V"):

  Так                Ні

Якщо ТАК, зазначте таку інформацію:

4. Рівень страхового покриття, у відсотках (обране позначити знаком "V"):

  50,  55,  60,  65,  70 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю ____________ грн/ц.

6. Відшкодування загибелі посівів застрахованої культури в осінньо-зимовий період здійснюється в розмірі 30 відсотків від страхової суми на одиницю площі.

7. Інформація про озиму зернову сільськогосподарську культуру, що передається на страхування:

назва озимої зернової сільськогосподарської культури: _____________________________________;

загальна площа посіву озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою): __________________________________________________________________________________ га;

спосіб посіву (ширина міжрядь) _________________________________________________________;

1) посівна площа озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році:

2) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок):

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору;

3) інформація щодо походження посівного матеріалу:

  власного виробництва     придбані в юридичної особи з продажу посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу _____________________________________________________;

4) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;
кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу: _________________________________________.

8. Площа посіву і врожайність культури, що передається на страхування, протягом останніх 5 років (відповідно до даних форми N 29-сг "Підсумки збору врожаю сільськогосподарських культур, плодів, ягід та винограду на 1 грудня 20__ року", затвердженої наказом Державної служби статистики України від 14 червня 2013 року N 181 (далі - форма N 29-сг)):

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 6).

9. Інформація про стан посівів (рослин) озимої зернової сільськогосподарської культури, що передаються на страхування, станом на день складання цієї заяви (на "___" ____________ 20__ року):

10. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

11. Звертаємо Вашу увагу:

1) надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні;

2) заповнення і підписання цієї заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір;

3) кожна сторінка цієї заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника;

4) при проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України відповідної сільськогосподарської культури;

дані про середню врожайність культури, вирощеної сільськогосподарським товаровиробником за останні п'ять років, або середню врожайність культури по району за ці роки, коли такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась;

копію форм N 29-сг господарства за останні 5 років (або роки, в яких здійснювалося вирощування відповідної сільськогосподарської культури)**.

____________
** Копія форм N 29-сг надається на вимогу страховика.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є правдивими та ніяка інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден з тим, що ця заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований про те, що заповнення цієї заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика зі мною, а також про те, що якщо інформація про об'єкт, що страхується, зазначена в цій заяві, є неправдивою, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

"___" ____________ 20__ року

Представник страхувальника ___________________________________________________________
                                                                                                               (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П.