Идет загрузка документа (100 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на страхование посевов и будущего урожая озимых зерновых сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой от сельскохозяйственных рисков на весь период выращивания (страховой продукт 1)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 23.07.2014

________________________________
                    (найменування страховика)

Заява
на страхування посівів та майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування
(страховий продукт 1)

(Необхідно заповнити всі поля цієї заяви. Відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

Повне найменування

 

Місцезнаходження

 

Код за ЄДРПОУ

 

Тел., факс, e-mail:

 

Банківські реквізити

 

в особі (посада, прізвище, ім'я, по батькові): ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
діє на підставі (статуту, положення, довіреності _____________________________________________
від "___" ____________ 20__ року тощо).

Прошу укласти Стандартний договір страхування посівів та майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування посівів та майбутнього врожаю озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 21 травня 2014 року N 1501 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 21 травня 2014 року N 184, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України ____________ 2014 року за N _____.

2. Чи укладено (укладається) на площі вирощування озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування, договір застави (позначити знаком "V"):

  Так                Ні

Якщо є договір застави, то зазначити його реквізити:

Договір застави від "___" ____________ 20__ року N __________.

Кредитний договір/Форвардний контракт від "__" ____________ 20__ року N ________.

Заставодержатель: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

Чи є інші чинні договори страхування щодо озимої зернової сільськогосподарської культури, заявленої на страхування (обране позначити знаком "V"):

  Так                Ні

Якщо ТАК, зазначте таку інформацію:

Страхова компанія

Застраховані культури

Страхові ризики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Рівень страхового покриття, у відсотках (обране позначити знаком "V"):

  50,  55,  60,  65,  70 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю ____________ грн/ц.

6. Відшкодування загибелі посівів застрахованої культури в осінньо-зимовий період здійснюється в розмірі 30 відсотків від страхової суми на одиницю площі.

7. Інформація про озиму зернову сільськогосподарську культуру, що передається на страхування:

назва озимої зернової сільськогосподарської культури: _____________________________________;

загальна площа посіву озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою): __________________________________________________________________________________ га;

спосіб посіву (ширина міжрядь) _________________________________________________________;

1) посівна площа озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році:

Номер поля згідно з картою-
схемою

Розмір поля, га

Місце розташування

Попередник

Назва сорту чи гібрида

Дата початку сівби

Дата закін-
чення сівби

назва регіону

район

зазначення назви населеного пункту та/або селищної (сільської) ради розташування поля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок):

Назва культури та сорту*

Рекомен-
дована зона для вирощу-
вання

Рекомен-
дована норма висіву,
млн шт./га або кг/га

Номер та дата документа на насіння (сертифікат на насіння)

Державна інспекція сільського госпо-
дарства, яка видала документ

Репро-
дукція

Маса
1 тис. насінин, г

Схожість,
відсотків

Чистота,
відсот-
ків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору;

3) інформація щодо походження посівного матеріалу:

  власного виробництва     придбані в юридичної особи з продажу посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу _____________________________________________________;

4) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;
кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу: _________________________________________.

8. Площа посіву і врожайність культури, що передається на страхування, протягом останніх 5 років (відповідно до даних форми N 29-сг "Підсумки збору врожаю сільськогосподарських культур, плодів, ягід та винограду на 1 грудня 20__ року", затвердженої наказом Державної служби статистики України від 14 червня 2013 року N 181 (далі - форма N 29-сг)):

Рік

Посівна площа, га

Площа культури, що відновила вегетацію навесні, га

Зібрана площа, га

Валовий збір, ц

Врожайність для цілей страхування, ц/га (6 = 5/3)

1

2

3

4

5

6

20__

 

 

 

 

 

20__

 

 

 

 

 

20__

 

 

 

 

 

20__

 

 

 

 

 

20__

 

 

 

 

 

Середня* врожайність культури для цілей страхування, ц/га

 

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 6).

9. Інформація про стан посівів (рослин) озимої зернової сільськогосподарської культури, що передаються на страхування, станом на день складання цієї заяви (на "___" ____________ 20__ року):

Номер поля

Розмір поля, га

Густота стояння рослин (щільність), шт./кв. м

Фаза розвитку, в якій знаходяться рослини

Інформація про наявні пошкодження, загибель, хвороби рослин, інші несприятливі умови розвитку рослин

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

Чи маєте Ви документи, що підтверджують право використовувати сільськогосподарські угіддя?

так  ні  

Чи використовуєте Ви тільки сорти озимих зернових сільськогосподарських культур, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?

так  ні  

Чи маєте Ви досвід по вирощуванню даних озимих зернових сільськогосподарських культур (три роки і більше)?

так  ні  

Чи маєте Ви попередження Українського гідрометеорологічного центру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування в момент подання заяви та на весняно-літній період вегетації?

так  ні  

Чи відомі Вам інші обставини, які мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)?
Якщо так, зазначте їх: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

так  ні  

Чи був збиток щодо озимої зернової сільськогосподарської культури, що передається на страхування, за останні три роки? Якщо був, вкажіть його причину та розмір збитку:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

так  ні  

11. Звертаємо Вашу увагу:

1) надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні;

2) заповнення і підписання цієї заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір;

3) кожна сторінка цієї заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника;

4) при проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України відповідної сільськогосподарської культури;

дані про середню врожайність культури, вирощеної сільськогосподарським товаровиробником за останні п'ять років, або середню врожайність культури по району за ці роки, коли такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась;

копію форм N 29-сг господарства за останні 5 років (або роки, в яких здійснювалося вирощування відповідної сільськогосподарської культури)**.

____________
** Копія форм N 29-сг надається на вимогу страховика.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є правдивими та ніяка інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден з тим, що ця заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований про те, що заповнення цієї заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика зі мною, а також про те, що якщо інформація про об'єкт, що страхується, зазначена в цій заяві, є неправдивою, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

"___" ____________ 20__ року

Представник страхувальника ___________________________________________________________
                                                                                                               (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П.

Опрос