Идет загрузка документа (42 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о предоставлении реабилитационных услуг

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 20.05.2014
Утратил силу

Керівнику

___________________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради)

ЗАЯВА
про надання реабілітаційних послуг*

Прошу направити ______________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання)
до реабілітаційної установи: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                              (найменування реабілітаційної установи)
для отримання реабілітаційних послуг згідно з індивідуальною програмою реабілітації.

До заяви додаю: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                  (зазначити перелік документів, що додаються до заяви)

____ ____________ 20__ року

________________________________________
(підпис заявника або його законного
представника)

Я, ________________________________________________________________________, даю згоду на
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
використання та обробку персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

___________________
                (підпис)

____ ___________ 20___ року
(дата)

____________
* Заповнює інвалід або законний представник інваліда або дитини-інваліда.

- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                                                                                                (відривний корінець)

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ року

М. П. ________________________________________
                            (прізвище та підпис відповідальної особи)

Опрос