Идет загрузка документа (669 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Контрольный лист для вбрасывания в переносную избирательную урну

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 16.05.2014
Утратил силу

____________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
для вкидання у переносну виборчу скриньку

Переносна виборча скринька N _______

Виборча дільниця N ________ ___________________________________________________________
                                                                                                      (місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
_____________________________________________________________________________________
             село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

Кількість виборчих бюлетенів, отриманих членами дільничної виборчої комісії для організації голосування за межами приміщення для голосування, з виборів*:

_________________________________________
(назва місцевих виборів)

_________________________________________
(кількість цифрами та прописом)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Члени дільничної виборчої комісії, яким видано виборчі бюлетені для голосування:

___________________________________
(підпис)

___________________________________
(прізвище, ініціали)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Час виходу членів дільничної виборчої комісії для організації голосування за місцем перебування виборців:

"____" год. "____" хв.

 

"___" ____________ 20__ року

Голова
дільничної виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
________________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
________________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
________________________
(прізвище, ініціали)

____________
* У разі одночасного проведення декількох місцевих виборів у контрольному листі зазначається кількість виборчих бюлетенів, отриманих членами дільничної виборчої комісії для організації голосування за межами приміщення для голосування, з кожних місцевих виборів окремо.

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

М. П.

Цей контрольний лист мають право підписати присутні у приміщенні виборчої дільниці:

кандидати, зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:

довірені особи кандидатів, зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

уповноважені особи місцевих організацій політичних партій:

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

____________

_______________________

Опрос