Идет загрузка документа (188 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Извлечение из списка избирателей на специальном избирательном участке

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2014
Утратил силу

___________________________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
___________________________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів (повторного голосування)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________

___________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно
району, області, Автономної Республіки Крим)

для голосування за межами приміщення для голосування

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання виборця

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання виборця

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

_________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання виборця

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання виборця

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

_________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

"___" ____________ 20__ року

Аркуш N ___

Опрос