Идет загрузка документа (188 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Извлечение из списка избирателей на обычном избирательном участке

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2014
Утратил силу

___________________________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
_________________________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів (повторного голосування)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N _________

___________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

для голосування за межами приміщення для голосування

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання із зазначенням адреси житла відповідно до відомостей Державного реєстру виборців або місце перебування 

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання із зазначенням адреси житла відповідно до відомостей Державного реєстру виборців або місце перебування 

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

_________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання із зазначенням адреси житла відповідно до відомостей Державного реєстру виборців або місце перебування 

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання із зазначенням адреси житла відповідно до відомостей Державного реєстру виборців або місце перебування 

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, що проводяться

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

_________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

"___" ____________ 20__ року

Аркуш N ___

Опрос