___________________________________________
(вид та дата проведення виборів)
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
про заміну членів дільничної виборчої комісії з виборів Президента України спеціальної виборчої дільниці, утвореної у винятковому випадку
Міністерство оборони України просить припинити повноваження таких (такого) членів (члена) дільничної виборчої комісії з виборів Президента України спеціальної виборчої дільниці N ____, утвореної у винятковому випадку на території ___________________________________________: |
N з/п | Прізвище, ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр) |
1 | 2 | 3 |
та подає на заміну для включення до складу дільничної виборчої комісії з виборів Президента України спеціальної виборчої дільниці, утвореної у винятковому випадку, такі (таку) кандидатури (кандидатуру): |
Прізвище, ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Число, місяць, рік народження | Громадянство | Місце проживання та адреса житла | Контактні телефони | Володіння державною мовою | Освіта (загальна середня, вища) | Місце роботи | Займана посада | Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій | Відомості про відсутність в особи судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину, злочину проти виборчих прав громадян чи корупційного злочину, яка не погашена або не знята у встановленому законом порядку |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Запропоновані особи відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої статті 24, частини третьої статті 29 Закону України "Про вибори Президента України". Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідної дільничної виборчої комісії від цього суб'єкта подання (із зазначенням згоди виконувати посадові обов'язки голови, заступника голови чи секретаря дільничної виборчої комісії та про ненадання згоди на участь у роботі виборчої комісії іншим суб'єктам подання на відповідних виборах), ксерокопії першої та другої сторінок паспорта громадянина України (ксерокопії тимчасового посвідчення громадянина України) на ____ аркушах. |
Міністр оборони України |
| ___________ | | _____________________ |
"___" ____________ 20__ року Примітка. Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R). |
