___________________________________________
(вид та дата проведення виборів)
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
про заміну членів окружних виборчих комісій з виборів Президента України
Кандидат на пост Президента України ________________________________________________________________________________________ |
Номер територіального виборчого округу | Прізвище, ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр) |
1 | 2 | 3 |
та подає на заміну для включення до складу окружних виборчих комісій з виборів Президента України (окружної виборчої комісії з виборів Президента України) такі (таку) кандидатури (кандидатуру): |
Номер територіального виборчого округу | Прізвище, ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Число, місяць, рік народження | Громадянство | Місце проживання та адреса житла | Контактні телефони | Володіння державною мовою | Освіта (загальна середня, вища) | Місце роботи | Займана посада | Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій | Відомості про відсутність в особи судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину, злочину проти виборчих прав громадян чи корупційного злочину, яка не погашена або не знята у встановленому законом порядку |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам частин шостої, сьомої статті 23, частини третьої статті 29 Закону України "Про вибори Президента України". Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних окружних виборчих комісій (відповідної окружної виборчої комісії) від цього суб'єкта подання (із зазначенням згоди виконувати посадові обов'язки голови, заступника голови чи секретаря окружної виборчої комісії та про ненадання згоди на участь у роботі виборчої комісії іншим суб'єктам подання на відповідних виборах), написані власноручно, ксерокопії першої та другої сторінок паспорта громадянина України (ксерокопії тимчасового посвідчення громадянина України) на ____ аркушах. |
Кандидат на пост Президента України / уповноважений представник |
| |
| |
"___" ____________ 20__ року Примітка. Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R). |
