Идет загрузка документа (444 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о согласовании правил / изменений к правилам платежной системы

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.03.2014

____________ N __________
            (дата)

Національний банк України

Заява
про узгодження правил / змін до правил платіжної системи
 (зразок)

Юридична особа ______________________________________________________________________.
                                                                                                              (повне найменування)

Код банку / код за ЄДРПОУ небанківської установи _________________________________________.

Місцезнаходження ____________________________________________________________________.

Поштова адреса ______________________________________________________________________.

Прошу узгодити правила / зміни до правил платіжної системи ________________________________
                                                                                                                                                                        (найменування
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                            платіжної системи)

Достовірність усіх поданих документів, у тому числі електронних копій цих документів, підтверджую.

Контактна особа ______________________________________________________________________.
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону)

Додатки:

1. ________________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________________.
                                                        (перелік документів, що додаються до заяви)

Керівник

_______________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

(додаток 1 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Правління Національного банку України від 21.12.2017 р. N 139)

 

Анкета

____________________________________________________________
(повне офіційне найменування юридичної особи)

Частина I. Інформація про юридичну особу

1. Загальна інформація

Таблиця 1

2. Інформація про фінансовий стан

(станом на __________________________________)
                   (зазначити останню звітну дату)

Таблиця 2

3. Інформація про ділову репутацію

Таблиця 3

N
з/п

Перелік запитань

Інформація

1

2

3

1

Чи застосовувалися до юридичної особи, її керівників та/або її власників істотної участі санкції іноземними державами, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною (протягом останніх трьох років)?

так/ні

2

Чи включено юридичну особу, її керівників та/або власників істотної участі до переліку осіб, пов'язаних із здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції (протягом останніх трьох років)?

так/ні

3

Чи були факти надання юридичною особою, її керівниками та/або власниками істотної участі недостовірної інформації Національному банку?

так/ні

4

Чи є юридична особа, власники істотної участі та/або керівники юридичної особи одночасно власниками істотної участі та/або керівниками інших юридичних осіб, до яких застосовано санкції іноземними державами, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?

так/ні

5

Чи співпрацює юридична особа, власники істотної участі та/або керівники юридичної особи з платіжними системами, до яких застосовані санкції іноземними державами (крім держави, що здійснює збройну агресію проти України), міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? (Якщо так, то з якими платіжними системами, у яких країнах та які види послуг надаються сумісно з такими системами або в чому полягає така співпраця?)

 

Частина II. Інформація про керівників юридичної особи (заповнюється окремо щодо кожного керівника)

4. Інформація про керівників юридичної особи

Таблиця 4

Частина III. Відносини юридичної особи з іншими особами

5. Перелік осіб, які є власниками істотної участі в юридичній особі

Таблиця 5

1. У колонці 2 зазначається інформація:

1) щодо фізичних осіб - громадян України - прізвище, ім'я та по батькові особи згідно з паспортом;

2) щодо фізичних осіб - іноземців та осіб без громадянства - повне ім'я англійською мовою та його транслітерація українською мовою;

3) щодо юридичних осіб України - повне найменування відповідно до установчих документів;

4) щодо юридичних осіб інших держав - повне найменування англійською мовою та його транслітерація українською мовою.

2. У колонці 3 зазначається тип особи (позначається у вигляді літер):

1) "Д" - для держави (в особі відповідного державного органу);

2) "МФУ" - для міжнародної фінансової установи;

3) "ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);

4) "ФО" - для фізичної особи;

5) "ЮО" - для юридичної особи.

3. У колонці 4 зазначається тип істотної участі у вигляді літер:

1) "П" - пряма істотна участь;

2) "О" - опосередкована істотна участь;

3) "П, О" - пряма та опосередкована істотна участь;

4) "О(Д)" - істотна участь, яка виникла у зв'язку з передаванням особі права голосу за дорученням.

4. У колонці 5 зазначається інформація:

1) щодо фізичних осіб - громадянство, країна, місце проживання (повна адреса), серія та номер паспорта, найменування органу, що його видав, і дата видачі паспорта, реєстраційний номер облікової картки платника податків;

2) щодо юридичних осіб України - місцезнаходження (повна адреса), код за ЄДРПОУ;

3) щодо іноземних юридичних осіб - місцезнаходження (повна адреса) українською та англійською мовами, ідентифікаційний номер із витягу з торговельного, банківського, судового реєстрів або іншого офіційного документа, що підтверджує реєстрацію іноземної юридичної особи в країні, де зареєстровано її головний офіс.

5. У колонці 9 зазначається інформація щодо взаємозв'язків власника істотної участі з юридичною особою, а саме:

1) якщо особа має пряму участь в юридичній особі - зазначається, що особа є акціонером (учасником) юридичної особи та інформація про розмір її частки в статутному капіталі юридичної особи;

2) якщо особа має опосередковану істотну участь в юридичній особі - зазначаються всі особи, через яких особа має опосередковану участь в юридичній особі, а також відомості щодо кожної ланки в ланцюгу володіння корпоративними правами в юридичній особі із зазначенням відсотка володіння кожної з юридичних осіб у цьому ланцюгу;

3) якщо особа спільно з іншими особами як група осіб є власником істотної участі в юридичній особі - зазначаються всі особи, що входять до такої групи, та підстави, у зв'язку з якими такі особи належать до однієї групи;

4) якщо особа є власником істотної участі незалежно від формального володіння - зазначаються обставини, у зв'язку з якими особа має можливість значного або вирішального впливу на управління та діяльність юридичної особи;

5) якщо особа є власником істотної участі у зв'язку з передаванням їй прав голосу за дорученням - зазначається документ, яким оформлене таке доручення.

У разі опосередкованої істотної участі в юридичній особі в колонці зазначається опис цієї опосередкованої участі.

6. Перелік юридичних осіб, у яких юридична особа є власником істотної участі (прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)

7. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є власниками істотної участі (прямої або опосередкованої, незалежно від формального володіння)

Таблиця 7

8. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є керівниками

Таблиця 8

Я, _____________________________________________________________________________________________________________, стверджую,
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)

що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам України.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї анкети я надаю Національному банку України згоду на збирання, зберігання, оброблення та поширення моїх персональних даних у межах та в спосіб, визначених законодавством України.

Запевняю, що ______________________________________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)

вжиті всі необхідні заходи для недопущення здійснення переказу коштів, у тому числі з використанням та/або за участю платіжних систем, платіжних організацій, до яких чи до власників істотної участі та/або керівників яких застосовані санкції іноземними державами (крім держави, що здійснює збройну агресію проти України), міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною, в тому числі через посередництво інших платіжних систем і організацій.

_________________________
(дата підписання анкети)

_________________________
(підпис керівника)

__________________________
(ініціали, прізвище)

Прізвище, ініціали, телефон, адреса електронної пошти _________________________________________________________________________.".

(Положення доповнено новим додатком 2 згідно з постановою
 Правління Національного банку України від 01.07.2020 р. N 92,
у зв'язку з цим додатки 2 - 8 уважати додатками 3 - 9)

Опрос