Идет загрузка документа (231 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Данные [относительно места проживания новорожденного ребенка]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.03.2014
Утратил силу

 

Кому ____________________________________________
                   (найменування територіального підрозділу
ДМС)
__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Направляємо дані новонародженої дитини, що зазначив один з батьків дитини або її законний представник, з яким постійно проживає дитина, у заяві про призначення допомоги при народженні дитини для реєстрації місця її проживання.

_____________________________________________________________________________________
                                         (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини або її законного представника)

перевірив(ла) правильність внесених про себе та свою дитину даних та повідомив(ла) про те, що місце проживання новонародженої дитини визначено за згодою її батьків або законних представників. Мені також відомо те, що при різному проживанні батьків дитини або її законних представників місце її проживання може бути зареєстровано лише разом з одним із них*.

________________________
(підпис законного представника)

Додаток: квитанція про сплату державного мита або документ про звільнення від його сплати.

___ ____________ 20__ року

                                                                                    ____________________________________________
                                                                                                              (підпис, прізвище, ініціали посадової особи
                                                                                                                органу соціального захисту населення, яка прийняла заяву)

М. П.

____________
* Заповнюється при різному місці проживання батьків новонародженої дитини або її законних представників.

_____________________________________________________________________________________
(лінія відриву)

Відривний корінець до даних

                                                                          _________________________________________________
                                                                                            (найменування органу соціального захисту)
                                                                          _________________________________________________
                                                                                                 (вих. N, дата, прізвище, ім'я, по батькові законного представника)

Місце для проставляння штампа реєстрації місця проживання або внесення інформації про відмову в реєстрації місця проживання із зазначенням причини

Опрос