Представление к увольнению со службы

_____________________________________________________________________________________
              (спеціальне звання, прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків,
______________________________________________________________________________________
                                займана посада та з якого часу займає (число, місяць, рік), граничне спеціальне звання)
______________________________________________________________________________________

Подається до звільнення зі служби _______________________________________________________
                                                                                                        (у запас Збройних Сил України, у відставку)
за підпунктом ___ пункту 92 Положення про проходження служби в Державній службі спеціального зв'язку та захисту інформації особами рядового і начальницького складу _________________________
                                                                                                                                                                                            (підстава)

Дата народження ______________________________________________________________________

Спеціальне (військове) звання присвоєно _________________________________________________
                                                                                                                                             (коли, яким наказом)

Освіта: а) спеціальна (військова) _________________________________________________________
            б) інша _________________________________________________________________________

Служба у Збройних Силах, органах безпеки, військових формуваннях, правоохоронних, інших органах державної влади і Держспецзв'язку ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                  (записуються послідовно всі періоди служби із зазначенням числа, місяця й року їх початку та закінчення)

Вислуга років станом на "___" ____________ 20__ рік: календарна ____________, у пільговому обчисленні ____________, навчання у ВНЗ ____________, перебування на посадах, час роботи на яких зараховується у вислугу років для призначення пенсії ____________, загальна ____________, трудовий стаж _______________, загальний трудовий стаж __________________________________

Ступінь придатності до служби __________________________________________________________
                                                                                                                        (висновок (постанова) ВЛК)
______________________________________________________________________________________

Місце реєстрації ______________________________________________________________________

Підлягає направленню на військовий облік ________________________________________________
                                                                                                          (найменування районного (міського) військового комісаріату)
_____________________________________________________________________________________

Зворотний бік

Коли і ким проведено бесіду про звільнення, мотиви та підстави звільнення; чи ознайомлена особа рядового чи начальницького складу з розрахунком вислуги років; її ставлення до звільнення за зазначеною підставою; клопотання про надання права носіння форменого одягу; пропозиції про визнання ветераном Держспецзв'язку.

_____________________________________________________________________________________
(безпосередній начальник, посада, спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
                                                                      (посада, спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
                                                                      (посада, спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

З поданням до звільнення і розрахунком вислуги років ознайомлений. Зобов'язуюсь до 01 квітня 20__ року подати до Держспецзв'язку декларацію про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за минулий рік.

_____________________________________________________________________________________
                                                                         (посада, спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Подання з особовою справою звірено.

_____________________________________________________________________________________
                                 (підпис, ініціали та прізвище особи, відповідальної за кадрове забезпечення підрозділу)