Идет загрузка документа (118 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Протокол опроса пострадавшего (пострадавших), свидетелей и других лиц, причастных к несчастному случаю [с лицами рядового и начальствующего состава Государственной службы специальной связи и защиты информации Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 24.01.2014
Утратил силу

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку

Нещасний випадок стався ___.___.20__ о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________________________________
                                                             (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Посада, спеціальне звання ______________________________________________________________

Місце служби _________________________________________________________________________
                                                   (структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку)

Місце проживання _____________________________________________________________________

Про нещасний випадок розповів:

(у довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).

Запитання: ___________________________________________________________________________

Відповідь: ____________________________________________________________________________

Запитання: ___________________________________________________________________________

Відповідь: ____________________________________________________________________________

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:

Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (дата, підпис, ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав
_____________________________________________________________________________________
                                          (ініціали, прізвище, посада та спеціальне звання особи, яка проводить опитування)

______________________
         (дата опитування)

Опрос