Идет загрузка документа (118 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уведомление о последствиях несчастного случая [с лицами рядового и начальствующего состава Государственной службы специальной связи и защиты информации Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 24.01.2014
Утратил силу

___________________________________________________________________________________
(найменування, адреса структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку,
___________________________________________________________________________________
яким надсилається повідомлення)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку

Нещасний випадок стався ____.____.20__ о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________________________________
                                                     (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

Акти форми НРН-5 і НРН-1 про нещасний випадок (у разі наявності)
від ____.____.20__ N ___

1. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                   (потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

2. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________________________________________________

3. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________

4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з ___.___.20__ до ___.___.20__, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ________

5. Витрати Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, зумовлені нещасним випадком (усього), грн _________,

у тому числі:

5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого), грн ____________

5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________

5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн ___________

5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн __________

5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу за лікування потерпілого, грн _________

6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн ____________________

Керівник підрозділу Держспецзв'язку

 

________________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище)

Начальник фінансового підрозділу
Адміністрації Держспецзв'язку
(підрозділу Держспецзв'язку)

 

________________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

 

Опрос