Идет загрузка документа (118 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о несчастном случае, не связанном с исполнением служебных обязанностей [с лицами рядового и начальствующего состава Государственной службы специальной связи и защиты информации Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 24.01.2014
Утратил силу

АКТ N ___
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків

_____________________________________________________________________________________
                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
                                                      (адреса місця проживання (місця перебування) потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
                                                                                                             (число, місяць, рік, година, хвилина)

2. Структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку, особою рядового і начальницького складу якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           (найменування)

1) найменування і місцезнаходження структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________

2) місце нещасного випадку _____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:
1) стать ______________________________________________________________________________

2) число, місяць, рік народження _________________________________________________________

3) посада, спеціальне звання ____________________________________________________________

4) календарна вислуга років _____________________________________________________________

5) вислуга років за посадою, під час перебування на якій стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

1) Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________
                                                                                                      (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:
2) Вступного _________________________________________________________________________
                                                                                                     (число, місяць, рік)

3) Первинного ________________________________________________________________________
                                                                                                     (число, місяць, рік)

4) Повторного ________________________________________________________________________
                                                                                                   (число, місяць, рік)

5) Цільового __________________________________________________________________________
                                                                                                  (число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:
1) Попереднього ______________________________________________________________________
                                                                                                            (число, місяць, рік)

2) Періодичного _______________________________________________________________________
                                                                                                            (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________

Вид події _____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                                (основна, супутні)
_____________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____________________________________________________________________
                                                                  (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком ____________________________________________________________________________
                                                                                                    (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про охорону праці:
_____________________________________________________________________________________
                          (прізвище, ім'я та по батькові, посада, структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку,
                                                                                            підрозділ Держспецзв'язку,
_____________________________________________________________________________________
                                  порушення вимог законодавства з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
                                                                            (прізвища, імена та по батькові, адреси місць проживання (місць перебування))
_____________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

N
з/п

Найменування заходів

Строк
виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

Голова комісії

____________________________________________________
                                                       (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
         (спеціальне звання)                (підпис)                 (ініціали, прізвище)

Члени комісії:

____________________________________________________
                                                         (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
          (спеціальне звання)                (підпис)                 (ініціали, прізвище)

 

____________________________________________________
                                                         (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
          (спеціальне звання)                 (підпис)                (ініціали, прізвище)

 

____________________________________________________
                                                         (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
          (спеціальне звання)                 (підпис)                (ініціали, прізвище)

 

____________________________________________________
                                                          (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
           (спеціальне звання)                 (підпис)               (ініціали, прізвище)

____.____. 20__

 

Опрос