Идет загрузка документа (118 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о несчастном случае, связанном с исполнением служебных обязанностей [с лицами рядового и начальствующего состава Государственной службы специальной связи и защиты информации Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 24.01.2014
Утратил силу

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків

_____________________________________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
                                                         (адреса місця проживання (місця перебування) потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
                                                                                                              (число, місяць, рік, година, хвилина)

2. Структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку, особою рядового чи начальницького складу якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (найменування)

1) найменування і місцезнаходження структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________

2) місце нещасного випадку ____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

1) Стать ______________________________________________________________________________

2) Число, місяць, рік народження _________________________________________________________

3) Посада, спеціальне звання ____________________________________________________________

4) Календарна вислуга років _____________________________________________________________

3.5. Вислуга років за посадою, під час перебування на якій стався нещасний
випадок ______________________________________________________________________________

4. Проведення з потерпілим навчання та інструктажу з охорони праці:

1) навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:
2) вступного __________________________________________________________________________
                                                                                                          (число, місяць, рік)

3) первинного _________________________________________________________________________
                                                                                                         (число, місяць, рік)

4) повторного _________________________________________________________________________
                                                                                                        (число, місяць, рік)

5) цільового __________________________________________________________________________
                                                                                                       (число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:
1) попереднього _______________________________________________________________________
                                                                                                       (число, місяць, рік)

2) періодичного _______________________________________________________________________
                                                                                                       (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події _____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                          (основна, супутні)

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                           (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, дата останнього випробування
                                                                                           (якщо воно проводилося))

9. Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу _________________________________
_____________________________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним
висновком ____________________________________________________________________________
                                                                                               (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які припустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
_____________________________________________________________________________________
                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада, структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку,
                                                                                        підрозділ Держспецзв'язку,
_____________________________________________________________________________________
                              порушення вимог законодавства з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                     (прізвища, імена та по батькові, адреси місць проживання (місць перебування))

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

N
з/п

Найменування заходів

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

Голова комісії

 

 

____________________________________________________
                                                          (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
           (спеціальне звання)              (підпис)                (ініціали, прізвище)

Члени комісії:

____________________________________________________
                                                          (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
          (спеціальне звання)               (підпис)                (ініціали, прізвище)

 

____________________________________________________
                                                          (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
           (спеціальне звання)               (підпис)               (ініціали, прізвище)

 

____________________________________________________
                                                           (посада)

 

_____________________ ____________ __________________
          (спеціальне звання)                (підпис)               (ініціали, прізвище)

____.____. 20__

 

Опрос