Идет загрузка документа (481 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма наряда-допуска [относительно работы во время эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций, тепловых сетей и теплоиспользующих установок]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.01.2014

ФОРМА НАРЯДУ-ДОПУСКУ

Лицьовий бік наряду

Підприємство __________________ Підрозділ _____________________

НАРЯД-ДОПУСК. ЗАГАЛЬНИЙ НАРЯД-ДОПУСК.
ПРОМІЖНИЙ НАРЯД-ДОПУСК N ________
(непотрібне закреслити)

ДО ЗАГАЛЬНОГО НАРЯДУ-ДОПУСКУ N ________
(заповнюється у разі видавання проміжного наряду)

Керівнику робіт ______________________________________________________________________,
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
допускачу ___________________________________________________________________________,
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
виконавцю робіт (наглядачу) ___________________________________________________________
                                                                                                              (прізвище, ініціали, посада, розряд)
з членами бригади: ___________________________________________________________________
                                                                                    (прізвища, ініціали, розряди, групи)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
доручається _________________________________________________________________________.
                                                                                    (зміст роботи, об'єкт, місце роботи)

Заходи щодо підготовки робочих місць __________________________________________________
                                                                                                                                         (перелічуються
____________________________________________________________________________________
                                                    необхідні заходи щодо підготовки робочих місць, у тому числі
___________________________________________________________________________________.
                                             заходи безпеки, що підлягають виконанню працівниками інших цехів)

Особливі умови ______________________________________________________________________
                                                                             (записуються операції (етапи робіт), які необхідно виконувати
____________________________________________________________________________________
                                             під особистим наглядом керівника робіт, назви компонентів, проб повітря,
___________________________________________________________________________________.
                                              місця відбирання їх, використання технологічних карт (ППР), інші заходи)

Наряд видав: дата _____ год. ___ хв. ___ _________________________________________________
                                                                                                                                (прізвище, ініціали, посада, підпис)

Наряд продовжив до: дата ____ год. ___ хв. ___ ___________________________________________
                                                                                                                                 (прізвище, ініціали, посада, підпис)

Дозвіл на підготовку робочих місць і на допуск видав:
дата __________ год. ____ хв. ____ _____________________________________________________
                                                                                                                       (прізвище, ініціали, посада, підпис)

Заходи безпеки іншими цехами (дільницями) виконано ____________________________________
                                                                                                                                                              (цех, посада,
____________________________________________________________________________________
                                       прізвище, ініціали, підпис відповідального працівника, який готував робоче місце)

Результати аналізу повітряного середовища виконав _______________________________________
                                                                                                                                                           (місце, результат,
____________________________________________________________________________________
                                                 прізвище, ініціали, підпис працівника, який виконав аналіз, дата, час)

Робочі місця підготовлені. Залишаються в роботі __________________________________________
                                                                                                                                                  (обладнання, яке розміщене
____________________________________________________________________________________
                               поблизу місця роботи і яке перебуває під тиском, під напругою, вибухонебезпечне тощо)

Інструктаж одержали:

керівник робіт _______________________________________________________________________
                                                                                                                                                           (дата, підпис)
виконавець робіт (наглядач) ___________________________________________________________
                                                                                                                                                           (дата, підпис)
Інструктаж провів допускач ___________________________________________________________
                                                                                                                         (дата, прізвище, ініціали, підпис)

Зворотний бік наряду

Таблиця 1

Склад та інструктаж бригади (цільовий)

Прізвище, ініціали, розряд, група

Підписи членів бригади, які пройшли інструктаж

Прізвище, ініціали, розряд, група

Підписи членів бригади, які пройшли інструктаж

1

2

3

4

 

 

 

 

Підписи працівників, які провели інструктажі:

Керівник робіт _____________________________

Виконавець робіт (наглядач) _________________

Таблиця 2

Щоденний допуск до роботи, переведення на інше робоче місце, закінчення роботи

Назва робочих місць

Допуск до роботи

Роботу закінчено, бригаду виведено, наряд здано

заходи безпеки перевірено, інструктаж бригаді проведено

дата, час

підписи

дата, час

підписи

допускача

виконавця робіт
(наглядача)

виконавця робіт
(наглядача)

оперативних працівників

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 3

Зміни у складі бригади

Працівники, введені до складу бригади
(прізвище, ініціали, розряд, група)

Працівники, виведені зі складу бригади
(прізвище, ініціали, розряд, група)

Дата, час

Дозволив
(підпис)

Інструктаж цільовий

одержав
(підпис)

провів
(підпис)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

Роботу повністю закінчено, робочі місця прибрано, бригаду виведено, наряд закрито: дата _________ год. _________ хв. _______

Виконавець робіт (наглядач) _______________________
                                                                                  (підпис)

Керівник робіт ____________________________________
                                                                                  (підпис)

Оперативний працівник _____________________________
                                                               (прізвище, ініціали, підпис)

Опрос