Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о передаче криоконсервированных эмбрионов/ооцитов/спермы/ткани яичника/яичка или его придатка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

(Бланк закладу охорони здоров'я)

Акт про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка

Інформація про пацієнта (пацієнтів)

Жінка ________________________________________________________________________________,
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________.

Чоловік ______________________________________________________________________________,
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________.

Дата отримання біоматеріалу "___" ____________ 20__ року.

Дата кріоконсервації "___" ____________ 20__ року.

Метод кріоконсервації (повільне заморожування, вітрифікація) ________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Найменування та виробник кріоконсерваційного набору _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

Носій, що був використаний (соломинки, віали тощо), з відомостями про виробника
_____________________________________________________________________________________.

Кількість носіїв (соломинок, віалів тощо) ___________________________________________________.

Розподіл за носіями:

N носія

Маркування

Вміст носія
(сперма, ооцити, ембріони, фрагменти тканини яєчка, яєчника або суспензія тощо)

Кількісні характеристики (кількість сперматозоїдів у мл, кількість ембріонів, об'єм тканини або суспензії тощо)

Коментарі (якісні характеристики та стадія розвитку ембріонів, якісні характеристики сперми тощо)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

Кріоконсервація відбулася з дотриманням технології за протоколом виробника.

Кріоконсервовані ембріони/ооцити/сперма/тканина яєчника/яєчка або його придатка, що
зберігались у __________________________________________________________________________,
                                                                                                                     (найменування)
було передано "___" ____________ 20__ року за письмовою заявою пацієнтів до
______________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування закладу охорони здоров'я)
за письмовою згодою керівника закладу охорони здоров'я.

Відповідальна особа за транспортування

_________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________
(підпис)

Ембріолог

_________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________
(підпис)

Керівник закладу охорони здоров'я

_________________
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос