Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на преимплантационное генетическое исследование

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на преімплантаційне генетичне дослідження

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N __________, видане __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: ______________________ моб. тел. жінки: _________________________________________,
моб. тел. чоловіка: _________________, e-mail чоловіка/жінки: _________________________________,
прошу (просимо) провести преімплантаційне генетичне дослідження з метою виявлення аномалій
_____________________________________________________________________________________.
                                                                (на які аномалії та яким методом передбачається тестування)

Я (ми) розумію(ємо), що настання вагітності та виключення інших хромосомних або генних аномалій у ембріона (плода) не може бути гарантовано в результаті цього дослідження. Заявляю(ємо), що повідомила(и) лікарю всі відомі дані про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання у наших родинах.

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
                                                                                            (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які мене (нас) задовольнили. Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

_________________________
         (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
      (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:

 

 

Керівник закладу охорони здоров'я

_________________
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос