Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на проведение редукции эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на проведення редукції ембріонів

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий _________________________________________,
у зв'язку з високим ризиком втрати вагітності, пов'язаним з наявною у мене багатоплідною вагітністю, прошу провести мені редукцію ембріона з
_____________________________________________________________________________________.

Мені роз'яснений порядок проведення операції редукції ембріонів.

Я поінформована, що операція редукції ембріонів може призвести до переривання вагітності.

Я розумію, що з причин, не залежних від лікарів і медичного персоналу, внаслідок оперативного внутрішньоматкового втручання можливий розвиток таких ускладнень, як кровотеча, інфекційно-септичні захворювання, алергічні реакції на лікарські засоби, що вводяться, тромбоемболічні ускладнення, які можуть потребувати інтенсивної терапії та/або незапланованого оперативного втручання (не виключаючи видалення матки і її придатків), зупинка розвитку ембріона (ембріонів), що залишився(лись).

Я повідомила лікарю усю відому мені інформацію про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання в моїй родині.

Я підтверджую, що уважно прочитала і зрозуміла всю інформацію про процедуру, що надається мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я _____________________________________, про
                                                                                                                                                        (найменування)
цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мала можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримала відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення даної процедури.

Вагітна

______________________ ___
(прізвище, ім'я, по батькові)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Лікар

_________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

_________________
                 (підпис)

Опрос