Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на размораживание и перенос эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на розморожування і перенесення ембріонів

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________,
чоловік _______________________________________________________________________________,
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N _________, виданий _________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N __________, видане __________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: __________________________, моб. тел. жінки: ____________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: ________________________________.

Прошу (просимо) розморозити ембріони, які належать мені (нам), для використання в лікувальній процедурі ДРТ, зазначеній в моїй (нашій) заяві щодо застосування ДРТ.

Я (ми) попереджена(і) про те, що: ембріони після розморожування можуть стати нежиттєздатними і не придатними для перенесення в порожнину матки; настання вагітності при перенесенні в порожнину матки розморожених ембріонів не гарантовано.

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
                                                                                              (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

_________________________
         (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
      (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:

 

 

Керівник закладу охорони здоров'я

______________ ___
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос