Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на размораживание спермы, ооцитов, овариальной ткани или биологического материала, полученного из яичка или его придатка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на розморожування сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата, рік народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий ___________________________________________
______________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
дом. тел.: ___________________________, моб. тел.: _________________________________________,
e-mail: ________________________________________________________________________________,
свідомо і добровільно погоджуюся провести розморожування і використання в межах ДРТ, вказаних у моїй заяві щодо застосування ДРТ, мого кріоконсервованого біологічного матеріалу (необхідне підкреслити):

сперми;

ооцитів;

оваріальної тканини;

біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка.

Я попереджений (попереджена), що: біологічний матеріал після кріоконсервації може стати не придатним для використання; настання вагітності при використанні розмороженого біологічного матеріалу не гарантовано.

Я підтверджую, що уважно прочитав (прочитала) і зрозумів (зрозуміла) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                    (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мав (мала) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримав (отримала) відповіді, що мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

Я попереджений (попереджена), що для продовження строку зберігання мого кріоконсервованого біологічного матеріалу, якщо він залишиться, необхідно поновити оформлення строку зберігання. У разі зміни обставин я маю письмово повідомити про зміни умов або строків зберігання і використання заморожених матеріалів.

Після закінчення визначеного строку зберігання кріоматеріалів зберігання їх буде припинено незалежно від причин. Я згоден (згодна) / не згоден (не згодна), що по закінченні визначеного строку зберігання працівники закладу охорони здоров'я _____________________________________________
                                                                                                                                                            (найменування)
мають право використовувати кріоматеріали в наукових, клінічних цілях або знищити.

_________________________
                 (прізвище, ініціали)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
 

 

 

Керівник закладу охорони здоров'я

_________________
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос