Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на криоконсервирование эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на кріоконсервацію ембріонів

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ________, виданий __________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N _________, виданий _________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N __________, видане __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: _________________, моб. тел. жінки: _____________________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: ________________________________,
прошу (просимо) провести кріоконсервацію (заморожування і зберігання) моїх (наших) придатних для цієї процедури ембріонів на строк до "___" ____________ 20__ року.

Мене (нас) поінформували, що технологія кріоконсервації вимагає проведення заморожування ембріонів точно у момент досягнення ними визначеної стадії розвитку. Я (ми) попереджена (попереджені), що отримання інформації про виконання послуг з кріоконсервації мого (нашого) екземпляра можливе через 7 днів після пункції фолікулів і є моїм (нашим) обов'язком.

Я (ми) попереджена (попереджені), що у випадку недотримання вимог договору на кріоконсервацію ембріонів заклад охорони здоров'я ________________________________________________ повинен
                                                                                                                               (найменування)
буде припинити зберігання ембріонів.

Я (ми) поінформована (поінформовані), що ембріони можуть бути розморожені і перенесені в порожнину матки в природному менструальному циклі у випадку невдалої спроби ЗІВ чи, якщо спроба була вдалою і вагітність настала таким шляхом, може бути отримана нова вагітність. Можлива тривалість зберігання ембріонів науково не встановлена, на практиці рекомендується обмежити її 3 - 5 роками. Конкретний термін зберігання встановлюється мною (нами).

Я (ми) знаю (знаємо), що ембріони після кріоконсервації можуть бути не придатними для перенесення, настання вагітності не може бути гарантовано.

Я (ми) попереджена (попереджені), що зберігання заморожених ембріонів здійснюється в стандартних резервуарах, що випускаються промисловістю, під цілодобовим наглядом медичних працівників закладу охорони здоров'я.

Я (ми) поінформована (поінформовані), що використання наших ембріонів у процедурах ДРТ для нас або інших пацієнтів може бути здійснено виключно за нашою взаємною письмовою згодою.

Я (ми) поінформована (поінформовані), що зберігання наших ембріонів може бути припинено раніше зазначеного строку чи продовжено виключно за нашою взаємною письмовою згодою.

Я (ми) поінформована (поінформовані), що для продовження зберігання ембріонів нам необхідно зазначити в заяві новий строк зберігання.

Я (ми) зобов'язуюсь (зобов'язуємося) заявити про зміну строків зберігання і використання заморожених ембріонів у випадку зміни сімейних обставин.

Я (ми) поінформована (поінформовані), що після закінчення зазначеного в договорі строку зберігання ембріонів буде припинено.

Послуги з кріоконсервації і зберігання ембріонів зобов'язуюсь (зобов'язуємось) оплачувати згідно з договором, укладеним із закладом охорони здоров'я _________________________________________.
                                                                                                                                                          (найменування)

Я (ми) підтверджую (підтверджуємо), що уважно прочитала (прочитали) і зрозуміла (зрозуміли) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я 
______________________________________________________________________________________,
                                                                                               (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала (мали) можливість обговорити з лікарем усі питання, що цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала (отримали) відповіді, що задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

Я (ми) розумію (розуміємо), що зазначення місця проживання та контактних телефонів важливо в моїх (наших) власних інтересах. Негайне інформування закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування)
про зміну місця проживання і контактних телефонів є моїм (нашим) обов'язком.

_________________________
       (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
_________________
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.

"___" ____________ 20__ року

_________________________
       (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
 

Керівник закладу охорони здоров'я

_________________
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.

"___" ____________ 20__ року

_________________________
       (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
______________ ___
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.

"___" ____________ 20__ року

_________________________
       (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
______________ ___
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.

"___" ____________ 20__ року

_________________________
       (прізвище, ініціали жінки)

_____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
______________ ___
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

 

Опрос