Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление на криоконсервацию спермы, ооцитов, овариальной ткани или биологического материала, полученного из яичка или его придатка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява на кріоконсервацію сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, N ___________, виданий _______________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: ___________________________, моб. тел.: _________________________________________,
e-mail: ________________________________________________________________________________,
свідомо і добровільно погоджуюся провести кріоконсервацію і зберігання (необхідне підкреслити):

сперми;

ооцитів;

оваріальної тканини;

біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка,

на строк до "___" ____________ 20__ року.

Я попереджений (попереджена), що: біологічний матеріал після кріоконсервації може стати не придатним для використання; настання вагітності при використанні розмороженого біологічного матеріалу не гарантовано.

Я попереджений (попереджена), що зберігання заморожених ембріонів здійснюється в стандартних резервуарах під цілодобовим наглядом медичних працівників закладу охорони здоров'я.

Я поінформований (поінформована) про всі наслідки, які можуть бути при проведенні ДРТ.

Я підтверджую, що уважно прочитав (прочитала) і зрозумів (зрозуміла) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
                                                                                                      (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мав (мала) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримав (отримала) відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

Я попереджений (попереджена), що для продовження строку зберігання кріоконсервованого біологічного матеріалу необхідно поновити оформлення строку зберігання. У разі зміни обставин я маю письмово повідомити про зміни умов або строків зберігання заморожених матеріалів.

Після закінчення визначеного строку зберігання кріоматеріалів зберігання їх буде припинено незалежно від причин. Я згоден (згодна), що після закінчення визначеного строку зберігання працівники закладу охорони здоров'я ______________________________________________________
                                                                                                                                               (найменування)
мають право використовувати кріоматеріали в наукових, клінічних цілях або знищити.

______________________
            (прізвище, ініціали)

_____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
_______________ ____
(прізвище, ініціали)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос