Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Справка о генетическом родстве родителей (матери или отца) с плодом

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

(Бланк закладу охорони здоров'я)

Довідка про генетичну спорідненість батьків (матері чи батька) з плодом

Подружжя:
дружина ______________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
паспорт: серія ___________, N ___________, виданий _______________________________________,
та чоловік ____________________________________________________________________________,
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
паспорт: серія ___________, N _________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
які перебувають у зареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N ____________, видане ________________________________________________________________
____________ 20__ року, звернулося в заклад охорони здоров'я.

Після обстеження встановлено діагноз: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

У зв'язку з неможливістю виношування вагітності було проведено програму ДРТ з перенесенням ембріона/ембріонів у порожнину матки сурогатної матері
______________________________________________________________________________________.
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

Паспорт: серія ___________, N ___________, виданий (коли, ким) _____________________________
______________________________________________________________________________________.

У лікувальній програмі ДРТ використано яйцеклітини ________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                               (прізвище, ініціали дружини / код донора)
та/або сперматозоїди ___________________________________________________________________.
                                                                                                       (прізвище, ініціали / код донора)

Перенесення ембріонів у порожнину матки сурогатної матері відбулось ____________ 20__ року.

Перенесено _________________________________________________________________ ембріон(ів).
                                                        (кількість, стадія розвитку, в тому числі кріоконсервованих)

Факт вагітності при дослідженні ХГ в крові встановлено ____________ 20__ року.

На УЗД факт вагітності, кількість плодів та строк вагітності підтверджено ____________ 20__ року.

Має місце генетична спорідненість батьків з плодом (плодами).

Лікар _______________________
                (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________
(підпис)

Керівник закладу охорони здоров'я

_______________  __
(прізвище, ініціали)

_____________
(підпис)

____________ 20__ року

М. П.

Опрос