Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление суррогатной матери

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява сурогатної матері

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові, дата, рік народження)
паспорт: серія ________, N ________, виданий ______________________________________________
______________________________________________________________________________________,
виявляю бажання стати сурогатною матір'ю. Я розумію, що для цього я повинна пройти клінічне обстеження. Заявляю, що повідомила лікарю закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
                                                                                                 (найменування)
усю відому мені інформацію про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання в моїй родині.

Я розумію, що результати мого обстеження будуть повідомлені не тільки мені, але й подружжю, яке страждає на безпліддя.

Я попереджена про те, що при проведенні процедури ДРТ можуть виникнути ускладнення, пов'язані з прийманням лікарських засобів. Мені зрозумілі переваги й можливі ризики застосування цих засобів. На використання цих лікарських засобів я

  даю згоду;                                                          не даю згоди.

Я попереджена про те, що вагітність і пологи можуть супроводжуватися розвитком ускладнень. Під час проведення цієї програми я зобов'язуюсь виконувати всі призначення лікаря і дотримуватися його рекомендацій.

Мені роз'яснено порядок проведення процедури і відомо, що може знадобитися не одна спроба, перш ніж настане вагітність, а також що процедура може виявитися безрезультатною.

Я підтверджую, що уважно прочитала і зрозуміла всю інформацію, в тому числі статті 123, 136 Сімейного кодексу України, і мала можливість обговорити з лікарем закладу охорони здоров'я всі питання, які мене цікавили або були незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримала відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення процедури.

Я попереджена про те, що заклад охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
                                                                                                    (найменування)
не вирішує юридичних питань, пов'язаних з оформленням дитини, яка народилась.

Сурогатна мати ______________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Заяву завірено:
Лікар _______________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Керівник закладу охорони здоров'я

______________
(прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос