Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациента/пациентов относительно применения вспомогательных репродуктивных технологий с гаметами/эмбрионами доноров

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій із гаметами/ембріонами донорів

Я (ми), жінка _________________________________________________________________________,
паспорт: серія ____________, N ________, виданий _________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
паспорт: серія ____________, N _________, виданий ________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N ________________, видане ___________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: __________________________, моб. тел. жінки: ____________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: _______________________________,
у зв'язку з неможливістю використання для лікування безпліддя власних гамет/ембріонів за добровільною згодою прошу (просимо) надати медичну допомогу методами допоміжних репродуктивних технологій з використанням (потрібне підкреслити):

замороженої сперми анонімного донора;

ооцитів донора (заморожених/не заморожених);

донорських ембріонів (заморожених/не заморожених).

Я (ми) зобов'язуюсь (зобов'язуємось) не встановлювати особу донора/донорів, якщо він (вона/вони) є анонімними.

Я (ми) попереджена(і), що настання вагітності не може бути гарантовано.

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                       (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, що цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

________________________
        (прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

________________________
      (прізвище, ініціали чоловіка)

____________________
(підпис)

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
__________________
      (прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос