Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Личная карточка донора спермы

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Особиста картка донора сперми

Код донора сперми ____

Донор ________________________________________________________________________________.
                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження донора "___" ____________ ____ року.

Місце проживання _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Паспорт: серія __________, N _________, виданий __________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Освіта: неповна, середня загальноосвітня, середня спеціальна, неповна вища, вища (потрібне підкреслити)

Місце роботи ________________________________________________, тел. _____________________.

Професія ______________________________________________________________________________.

Професійні шкідливі чинники: ____________________________________________________________

Зріст _____________, вага ______________, група крові ______________, Rh-фактор ______________.

Обличчя (кругле / овальне / вузьке) _______________________________________________________.

Ніс (прямий / з горбинкою / курносий / широкий) ___________________________________________.

Структура волосся (пряме / кучеряве / відсутнє) _____________________________________________.

Колір волосся (світлий / темний / каштановий / русявий) _____________________________________.

Розріз очей (європейський / азіатський) ____________________________________________________.

Колір очей (блакитний / зелений / сірий / карий / чорний) ____________________________________.

Зір (нормальний / далекозорість / короткозорість) ____________________________________________.

Лоб (звичайний / високий / низький) ______________________________________________________.

Провідна рука: права / ліва _______________________________________________________________.

Риси характеру ________________________________________________________________________.

Родинний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець.

Наявність дітей (немає/є), _______________________ вік (років), стать _________________________.

Чи проходив військову службу: ні/так.

Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні/так.

Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення: ні/так.

Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз, запалення легенів, інше)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Шкідливі звички:
вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю _________________________________________,
паління: ні, так (кількість сигарет на день) __________________________________________________,
вживання наркотичних та психотропних речовин: ні/так.

Контакти з хімічними речовинами, лікарськими засобами, газами (за останні 5 років): ні, так
______________________________________________________________________________________.

Спадкові захворювання в родині: немає, є __________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Випадки народження близнят у родині: ні, так ______________________________________________.

Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами таких систем організму: нервова, кровотворна, дихальна, статева, серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так) _______________________________________________________________________________.

Генетичні захворювання в родині (ні, так) __________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Донор __________________________
                         (прізвище, ім'я, по батькові)

__________________
(підпис)

Лікар __________________________
                     (прізвище, ім'я, по батькові)

__________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос