Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Личная карточка донора ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

(Бланк закладу охорони здоров'я)

Особиста картка донора ооцитів

Донор _______________________________________________________________________________.
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження донора "___" ____________ ____ року

Місце проживання _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Паспорт: серія _______, N _________ виданий _____________________________________________.

Освіта _________________, професія _____________________________________________________.

Місце роботи _________________________________________________________________________.

Клініко-інструментальне обстеження:

Дата

Обстеження

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагностичне обстеження органів малого таза

УЗО

Дата

Матка

Правий яєчник:
об'єм -
AFC -

Лівий яєчник:
об'єм -
AFC -

Кольпоскопія

Дата

 

Результати інших обстежень

Тест

Дата

Результат

Група крові та резус-фактор

 

 

Каріотип

 

 

Носійство муковісцидозу

 

 

Ламка
X-хромосома

 

 

Інші ДНК-тести

 

 

Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів:
______________________________________________________________________________________

Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників

Дослідження

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Цитологія мазка

 

 

 

 

 

 

Мікроскопія мазка

 

 

 

 

 

 

Хламідіоз

 

 

 

 

 

 

ВІЛ

 

 

 

 

 

 

Сифіліс

 

 

 

 

 

 

Гепатит B HBs-Ag

 

 

 

 

 

 

Гепатит C (загальні антитіла)

 

 

 

 

 

 

Загальний аналіз крові

 

 

 

 

 

 

Коагулограма

 

 

 

 

 

 

Цикли контрольованої стимуляції яєчників

Цикли ДРТ

1

2

3

4

5

6

Дата пункції

 

 

 

 

 

 

Призначені препарати (дози)

 

 

 

 

 

 

Дні стимуляції

 

 

 

 

 

 

Отримано яйцеклітин

 

 

 

 

 

 

Вагітність

 

 

 

 

 

 

Лікар _________________________
                    (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________
(підпис)

Дата "___" ____________ 20__ року

Опрос